糖尿病足中西医诊疗.ppt
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1、糖尿病足的诊断与治疗进展,刘振杰,广东省中医院内分泌科,糖尿病足的定义及发病机制,糖尿病足(diabetic foot,DF)是指发生于糖尿病患者,与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。,糖尿病足是一组足部病变的综合征,不是单一症状。它应当具备几个要素:第一是糖尿病患者,第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽),第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变; 三者缺一不可,否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的,但是大多数都会有感染,尤其是缺血情况下极易感染。,病因机制,糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素
2、所致。 周围神经病变:起着主要作用,高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。 周围血管病变:然而,合并有神经缺血性溃疡的患者,尽管可能存在严重的周围性缺血,但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。 感染: 足部畸形继发的各种损伤 其它:一氧化氮酶活性增加,而转化生长因子-B的浓度下降。,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,糖尿病足的流行病学,西方国家,50%以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡的危险
3、因素 15%-20%将发生足溃疡 30% 下肢截肢者为糖尿病足溃疡患者 50%-70% 非外伤性截肢为糖尿病患者,中国的数据, ,住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.7% 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24% 截肢(趾)率高达17.31% 10-20年病程组患病率最高,达33.87%,中华糖尿病杂志 2005:13(2):129-130,糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病,者的25倍,70%的截肢手术发生在 糖尿病患者身上,每30秒就有人因,为糖尿病而失去一条腿!,(IDF 2005), ,截肢死亡率达10% 截肢后1年内死亡率达30% 截肢后3年内死亡率达50% 截肢后5年内死亡率达70%,糖
4、尿病足膝以上截肢死亡率,糖尿病足的经济负担, ,在发达国家 -约5%的糖尿病患者有足的问题,他们消耗了 12%15%的卫生资源。 在发展中国家 -这个数字高达40% 西方国家 -糖尿病足溃疡的经济花费大约在 1600027000美元 -截肢的医疗花费则为4300064000美元 -主要是花费在增加的家庭护理和社会服务,2005世界糖尿病日主题“糖尿病与足部护理 ”,糖尿病足的诊断及评估,1、早期教育意义及危险因素评估, ,教育8例以往曾经有过足溃疡的患者, 就可以预防1个患者的足溃疡复发! 每教育25个接受足底尼龙丝检查有 感觉消失的患者或30个有周围神经 病变的患者就可以预防1例足溃疡的 发
5、生!,糖尿病足 总的危险因素, ,高血糖 视力下降 糖尿病肾病 高龄 独居, ,经济情况较差 肥胖 顺应性较差 心理问题 器质性精神病变,糖尿病足 局部危险因素, ,动脉阻塞 神经病变 以往的溃疡病史 以往有截肢病史 足部畸形 夏科氏 (Charcot) 足, ,皮肤及趾甲病变 鞋子不合适 关节僵硬 肢体瘫痪 水肿 行走姿势异常,糖尿病足的评估,病因学机械、温度、化学损伤等 神经病变单丝,震动觉,定量音叉等 血管病变足背动脉搏动,ABI,TBP,TcPO2等 结构异常/足压增高:胼胝,夏科氏关节病,锤状趾等 足病的分级分类程度、深度、位置及面积等 感染采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等
6、,2、周围血管病变的筛查,足背和胫后动脉触诊, 足踝血压、足趾血压及踝肱血压比 (ABI)检查 血管多普勒超声 血管造影,足部动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动,足部动脉搏动消失者应查ABI。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,下肢周围血管多普勒(Dopplex)检查,多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压。 可观察下肢血管的血流量, 检查踝部、足趾血压,踝肱指 数(ABI),趾肱指数(TBI)。 快捷、非侵入性的检查方案, ABI检查缩短原来的时间1/4。,血管病变筛查,糖尿病并发症检查箱,足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值(AB
7、I)检查, ,ABI 踝臂指数 正常值为1.01.4 0.9为轻度缺血 0.50.7为中度缺血 0.5为重度缺血, ABI 1.5,应高度怀 疑患者有下肢动脉钙 化, 此时,应该测定 足趾的血压。,经皮氧分压(tcpO2)监测 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创,低成本 可重复使用 TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg ,溃疡愈合可能很小,需外科手术,危重的肢体缺血,tcpO210,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,10 tcpO2 30,进行加强试验, 判断下
8、肢缺血程度,tcpO230,tcpO2的临床应用-1,溃疡愈合,tcpO240,可能性很小,成功率较高,tcpO2的临床应用-2,血管摄影,彩超,核磁,血管造影,血管造影诊断下肢PAD的金标准 血管造影为有创检查,造影剂可引起血管痉挛,一般只用于外科治疗(血管重建或截肢)前或严重患者。 造影方法:CTA、MRA、DSA 计算机断层扫描血管成像(CTA) 磁共振血管显像。,3、糖尿病神经病变的评估,1992年, 罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准, 具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN: (1) 糖尿病神经病变症状(DNS) (2) 神经缺陷的检查(DNE) (3)
9、 神经传导速度检查(NCV) (4) 定量感觉检查(QSE) (5) 定量自主神经检查(QAE) 其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的,神经病变的评估,肌电图检查及神经传导电位检查: 检测运动与感觉神经的传导速度,重复性高,灵敏度高、但特异性差,与临床相关性低。 有创检查,检,痛觉,查 触觉 温度觉,糖尿病周围神经病变的筛查 浅 感 觉,10克尼龙丝触觉检查,请病人闭眼。 将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点,共11点。 使单丝弯曲,与皮肤成30-45 度,并停留1-2秒。 请患者用拍手做答。,检查位置示意图,保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 水杯法:将水杯中分别
10、倒入凉水和温水,然后用杯壁接触足部皮肤,评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm凉热感觉检查器。,一头为金属 凉感觉,一头为聚脂 温感觉,凉、热、痛浅感觉定量检查 专业的科研仪器,可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。,美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统,保护性疼痛觉-局部针刺痛、热痛检查 临床上,常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤,以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。 定性检查或半定量检查,触,觉,浅,感 觉 检 查 温度觉,震动感觉阈值,(VPT)检查,深 感 觉 检 查,音叉感觉检查,早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险 0-10V:
11、 正常 10-15V: 低风险 16-25V: 中度风险 25V : 高风险 (x7) 预测患者心脑血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,震动感觉阈值(VPT)检查 Sensiometer A,音叉震动感觉检查,128Hz音叉震动感觉检查:使用128Hz听觉医用音叉,敲击震动后,置于患者足趾骨性标志处,到患者不能感觉震动时,记录患者感觉到震动的时间。 不足:不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。 Rydel Seiffer 定量音叉(Germany): 神经病变专用音叉,为音叉增加刻度, 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确
12、。,神经病变定量刻度,Rydel Seiffer 神经病变定量音叉,Rydel Seiffer 神经病变音叉的正常查考值,随着音叉的震动,会对应在刻度上显示震动大小的读数,Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64.,深呼吸时心率变化(DB) : 平均每分钟深呼吸6次, 同时描记ECG, 深呼吸时最大与最小心率差, 正常15 /min, 异常10 /min
13、。 Valsalva试验: 吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R - R 间期与最短之比, 正常应1.2, 异常1.0。 卧位反应及S:L1:从立位到卧位,正常以头3-4个R-R间期时间最短,随后延长,测定第30次与第15次心搏的R-R间期的比值,自主神经病变的患者为1.070.04。 卧-立第15次和30次心搏比值(30/15比值):正常者1.03,异常者1.0 。 卧- 站立血压差: 卧位时测血压, 站立后于1 min内再测血压, 正常人收缩压下降10 mm Hg, 异常30 mm Hg, 下降在 10 30 mm Hg已有交感神经早期病变。,自主神经检查,握拳试验: 持续肌肉收缩会引
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