老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析.ppt
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1、老年常见心、脑血管疾病 合理用药及典型病例分析,http:/ 既往史:高血压病、心脏病、脑梗塞。 用药史:缬沙坦、地高辛、华法林 入院诊断:血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。 无明显诱因下出现肉眼血尿,伴尿频、尿急、尿痛,并有鼻衄,无明显血块,无腰酸、腰痛等症状,未见结石排出。 凝血酶原时间,96.7秒,部分凝血活酶时间,132.7秒,抗凝血酶III,69.2%,活动度,5%,APTT比值,4.41,国际标准化比值,7.63 ?,我院案例,2,http:/ 停用药物 更换药物 药物相互间的作用 药物的监测 多病共存 患者的不依从 ,关注的问题,3,http:/ 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒
2、中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,4,http:/ 普通人群的3.2倍 受心理、精神因素影响明显 焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状 多病共存,5,平均患病(种),http:/ Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,http:/ 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心
3、律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,8,http:/ 随增龄而减退的情况,http:/ 吸收、分布、代谢、排泄均改变 药效学特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高 对抗凝药物的敏感性增高 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低,http:/ 同时服用超过5种以上的药物时,其发生率为19.8%-84.1%,http:/ 不良反应严重 与用药的种类数量和年龄成正比 具有老年人特有的表现 跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,http:/ 合理选择药物 选择适当的剂量(小剂量-合适剂量) 药物的治疗
4、要适度 注意药物对老年人其他疾病的影响 提高老年人的用药依从性,http:/ 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,16,http:/ 2007;93;303-308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,
5、19,http:/ J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,http:/ 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分 血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗的重要性,22,http:/ 阿斯匹林,ADP受体抑制剂 氯吡格雷 替格瑞洛 普拉格雷,23,http:/ 非致命性心肌梗死 1/3 非致命性脑卒中 1/4 所有血管事件 1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防,24,http:/ 急性心肌梗死患者一经确诊立即开始 急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,201
6、2ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,http:/ 阿司匹林75mg/d,心血管事件下降比例不足15% 75mg-150mg/d ,下降32%,为最大值 150mg-325mg/d ,下降不足25%,常用抗血小板药的维持剂量,http:/ 10年严重心脑血管疾病风险5%患者的一级预防 冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防 首选阿司匹林 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 双联抗血小板 阿斯匹林氯吡格雷 冠状动脉裸支架植入后至少1个月,最好持续应用1年 冠状动脉药物涂层支架植入后,至少服用1年 阿司匹林潘生丁 单用阿司匹林治疗不满意的脑
7、卒中预防,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中国脑血管病防治指南2006,http:/ 血压稳定(150/90 mmHg) 筛查消化道出血的高危因素 溃疡病及其并发症史 服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药 消化道出血高危患者 筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 采用合理联合抗栓药物的方案 合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,http:/ 应监测INR值 2.0-2.5 氯吡格雷+PPI 可能会增加心脏突发事件及死亡率 氯吡格雷 前药经CYP2C19代谢,15%活性产物。 奥美拉唑镁 CYP2C19强抑制剂 选用雷贝拉唑( 对CYP2C19
8、影响较小),服用抗血小板药物注意,http:/ 憋闷、出汗1小时 心电图 V1V4导联T波高尖,急性前壁心肌梗死,31,http:/ 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后 4年前,回旋支、前降支各植入2枚药物涂层支架 5天前,冠状动脉CT提示支架通畅 支架后持续双联(阿斯匹林氯吡格雷)抗血小板 10天前为行内镜检查停抗血小板药物,2天前恢复 高血压病 2级 极高危,32,http:/ 前降支远端支架完全闭塞 支架内血栓形成 抽吸血栓、植入药物涂层支架 再次介入后抗血小板方案 双联抗血小板(阿斯匹林氯吡格雷) 病情平稳,33,http:/ 停用抗血小板药物,病例1:问题,34,http:/ 中华消化内
9、镜杂志,2012,http:/ 降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率 他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化(AS),37,http:/ 2项危险因素 药物无法达标者 较基线降3040%,http:/ 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 可降LDL-ch1855% 量效相关,但非线性 剂量加倍,效果增6% 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布,贝特类 非诺贝特 吉非罗齐 烟酸类 阿西莫司 烟酸肌醇 其他 普罗布考、鱼油、中药,39,http:/ 他汀药物减量/停药 肝酶升高3倍正常上限 肌酸磷酸激酶5倍正常上限 老年患者慎联合用他汀贝特 可供选择的联合用药方案 他汀胆固醇吸收抑制剂 他
10、汀烟酸缓释片,http:/ 瘦弱体型 多系统疾病 慢性肝肾功能不全 尤其是糖尿病肾病 严重感染、休克或围手术期 肌病病史或家族史 酗酒,合并应用以下药物 贝特类药物 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 西柚汁 抗真菌药,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,http:/ 3A4代谢 CYP 3A4强抑制剂:大环内酯类:克拉霉素、红霉素 咪唑类抗真菌药:伊曲康唑 合并用药导致他汀类血浆浓度增加;服用较低的阿托伐他汀维持剂量。 柚子汁:包含抑制细胞色素P450 3A4的一种或更多成分可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入240 mL柚子汁使阿托伐他汀AUC增加
11、37%,http:/ 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,44,http:/ 老年人约占高血压患者总数的一半,赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152,中国14省市高血压现状的流行病学研究 (n29,076;年龄35岁),年龄,年龄,http:/ 患缺血性心血管病的相对危险,http:/ Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hyperte
12、ns. 2003;21(4):707716.,47,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究(n425,325),http:/ 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,49,NEJM. 2008;358:1887-98,http:/ 单纯收缩期高血压 体位性血压变异 餐后低血压 难治性高血压 高盐饮食,51,http:/ 中华高血压杂志 2010;18(3):201-202.,中国南方、北方地区每天的食盐摄入量分别高出WHO标准的 0.5和1.5倍!而老年人由于味觉退化,盐的摄入量更高!,http:
13、/ P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.,每日钠 盐增加 5-6g,收缩压 升高 3-6 mmHg,盐摄入量与血压呈明显正相关,http:/ P et al. BMJ 2009; 339:b4567.,事件,相对风险(95% CI),p,卒中,1.23 (1.061.43),23%,CVD事件,1.17 (1.021.34),17%,2009年发表在BMJ杂志中的荟萃分析发现,高盐饮食会使高血压患者的心脑血管事件发生率增高,http:/ 收缩压第一目标150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg 卒中、PAD、房颤最好140
14、mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg,老年人目标血压,56,http:/ 采用长效降压药物,既要有效、持久地降压,又不影响重要器官的血流量 防止降压过低、过快 降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护 严密监测血压变化,尤其在降压治疗过程中 控制盐的摄入,老年高血压患者血压调控原则,57,http:/ 血管紧张素受体拮抗剂(ARB,A) 受体阻滞剂(B) 钙拮抗剂(CCB,C) 利尿剂(D) 固定剂量复方降压药物(F) 受体阻滞剂,老年人常用降压药,58,http:/ ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素II受体拮抗剂,联合降压方案推荐,60,http
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