颅脑外伤指南 ppt课件.ppt
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1、颅脑损伤患者救治规范,内 容,颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价,一、颅脑损伤急诊救治原则,危重昏迷病人抢救及转运 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗; 头皮外伤应简单止血包扎后再转送; 保持呼吸道通畅; 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托,急诊救治原则(1),急诊救治原则(2),急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征,观察意识状态 询问病情,确定GCS评分及分型 全身检查,确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 急诊救治原则 抢救生命(ABCD原则) 解除脑疝 合并伤的治疗,各种类型的急诊手术 头皮清创手
2、术 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术 (见:外科手术规范),急诊救治原则(3),二、颅脑损伤诊断和治疗原则,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤,头皮损伤,头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合 对于单纯头皮裂伤出血的病人,应该在急诊室行清创缝合止血; 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤、明显出血的病人,应该在急诊室行简单清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合; 24小时内肌肉注射TAT 1500U,颅骨骨折,颅盖骨线状骨折:不需要外科处理 颅底骨折:长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术
3、治疗,颅骨骨折:手术原则,手术指征: 骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 静脉窦上的凹陷骨折,手术应极慎重: 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻,引起持续的颅压增高或神经功能障碍者; 开放凹陷粉碎性骨折 手术禁忌证: 非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折,但无脑受压症状及回流障碍者,脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤,脑损伤,诊断: 昏迷30min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常 治疗原则: 对症治疗 卧床休息,脑损伤脑震荡,临床表现和诊断 意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变 颅内压
4、增高症状 癫痫发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断,脑损伤脑挫裂伤(1),严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则 保持呼吸道通畅,昏迷患者常规气管切开 重症监护:严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿,降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗,脑损伤脑挫裂伤(2),脑损伤脑干损伤(1),临床表现和诊断 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 生命体征改变:呼吸循环
5、紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升 眼征:瞳孔大小不一、形态多变且不规则,眼球偏斜或眼球分离 头颅CT扫描 和MR扫描 各部位损伤特征 中脑损伤: 瞳孔大小、形态多变且不规则,对光反应减弱或消失,眼球固定,四肢肌张力增高 桥脑损伤:双侧瞳孔极度缩小,对光反应消失,眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上 延髓损伤:突出表现为呼吸循环功能障碍。如:呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止;血压下降、心律不齐或心搏骤停等,严重脑干伤昏迷病人治疗原则 保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法,预防并发症
6、控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗,脑损伤脑干损伤(2),颅内血肿按时间分类 特急性血肿:3w 颅内血肿按部位分类 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿,脑损伤外伤性颅内血肿,急性硬膜外血肿,急性脑内血肿,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,急性颅内血肿临床表现和诊断 急性颅内压增高症状和体征:头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化(Cushing反应): 呼吸慢、脉搏慢、血压高 脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等; 可出现
7、局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断,脑损伤外伤性颅内血肿(1),急性颅内血肿治疗原则 手术指征: CT扫描幕上血肿30ml, 颞部血肿20ml,幕下10ml; 中线移位1cm; 基底池受压;意识进行性下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 慢性硬膜下血肿治疗原则 手术指征:有脑受压的症状和体征,CT扫描血肿30cm和中线移位1cm; 颅骨钻孔引流术; 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术,脑损伤外伤性颅内血肿(2),分类 非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折 穿透伤按伤道形态,可分为 切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤,
8、脑损伤开放性颅脑损伤(1),治疗原则 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况 转送指征: 无脑疝,呼吸道通畅,无休克。伤后72h内一次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤,变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤,脑损伤开放性颅脑损伤(2),颅脑损伤伤情分级,Glasgow(GCS)昏迷评分法,国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型;912分者定为中型;38分者定为重型颅脑伤,颅脑
9、损伤伤情分级中国分类,轻型(级): GCS 1315分 单纯脑震荡,没有颅骨骨折 意识丧失不超过30分钟者 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变 中型(级): GCS 912分 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压,昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变 重型(级): GCS 38分 广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变,三、重型颅脑损伤围手术期处理原则,NICU监护; 保持呼吸道通畅 ,昏迷患者常
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