.酸碱平衡紊乱.ppt
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1、1,酸碱平衡紊乱,(Acid-base disturbance),(临床医学本科适用) 2013.9,2,Case study,病史: 男41岁,呕吐4天, 不能进食和饮水。 既往史:胃溃疡病史3年, 服用抗酸药物治疗。 体检:重病容。血压100/60mmHg, 心率90 beat/min,皮肤干燥、 弹性差,腱反射减弱。,3,血液化验:Na+ 145mmol/L Cl- 92mmol/L K+ 2.6mmol/L HCO3- 34mmol/L BUN 7.8mmol/L ECG: T波低平,ST段降低 诊断性治疗:抽出3升胃内容物 诊断: 幽门梗阻,4,Questions,患者是否存在钾代谢
2、紊乱? 对机体产生了什么影响? 其可能的病因和机制是什么? 如何纠正该患者的钾代谢紊乱?,5,在生理条件下,机体通过多方面的 调节使动脉血pH值保持在7.357.45 以维持体液酸碱度相对稳定的过程。,酸碱平衡,(Acid-base balance),6,酸碱平衡紊乱,(Acid-base disturbance),许多因素引起的酸碱负荷过度 或调节障碍导致体液酸碱度稳定性 失衡的病理过程。,7,酸碱平衡紊乱,第一节 酸碱的概念及其来源与调节 第二节 酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱 第四节 混合性酸碱平衡紊乱 第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础,8,
3、第一节 酸碱的概念及 酸碱物质的来源和调节,9,一、酸、碱的概念,酸:能释放出H+的化学物质。,碱:能接受H+的化学物质。,(Concept of acid and base),10,H2CO3 H+HCO3- NH4+ H+NH3 H2PO4 - H+HPO42- HPr H+Pr-,11,二、体液酸、碱物质的来源,(Sources of acid and base),物质代谢 摄入(食物、药物),酸性物质碱性物质,12,(一)酸性物质的来源,挥发酸 固定酸,(Sources of acid),代谢产生为主,13,1.挥发酸(volatile acid),CO2,H2O,H2CO3,CA,经
4、肺呼出 (酸碱平衡的呼吸性调节),14,2.固定酸(fixed acid),经肾排出 (酸碱平衡的肾性调节),15,(二) 碱性物质的来源,(Sources of base),碱性氨基酸分解 有机酸盐转变 食物(蔬菜、水果),摄入为主,16,三、酸碱平衡的调节,(Regulation of acid-base balance),血液缓冲系统 肺 肾 组织细胞,17,(一)血液的缓冲作用,(Buffer effect of buffer systems in blood),表4-1 全血中的五大缓冲系统,18,1. 碳酸氢盐缓冲系统,(bicarbonate / carbon dioxide b
5、uffer system),HCO3-/H2CO3,缓冲固定酸和碱; 能力最强( ECF中含量最高,开放性调节); 缓冲潜力大 (肺、肾); HCO3-与H2CO3的浓度比决 定血pH值高低,19,Henderson-Hasselbalch方程,= 6.1 +1.3 = 7.4,20,缓冲机制 (Mechanism of buffer),HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O,NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O,接受H+或释放H+ , 减轻pH变动的程度。,21,2. 磷酸盐缓冲系统,(phosphate buffer system),Na2HPO4/NaH2PO
6、4,特点: 主要在肾和细 胞内发挥作用,22,3. 蛋白质缓冲系统,(protein buffer system),Pr/HPr,特点: 主要在血浆及细胞内缓冲 (其他缓冲系统被调动后,其作用方显),23,4. 血红蛋白缓冲对,(hemoglobin buffer system),Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,特点: RBC特有 缓冲挥发酸,24,(二) 肺的调节机制,(Mechanisms of lung control),通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度,25,1.中枢调节,(central control),PaCO2,PaCO2 脑脊液 H+刺激中枢化学感受器(位于延髓
7、腹外侧表面,对H+有极高反应性)兴奋呼吸中枢肺通气量。,26,二氧化碳麻醉 (carbon dioxide narcosis),高浓度CO2(PaCO280mmHg) 对中枢神经系统产生的抑制作用 。,27,2.外周调节,(peripheral regulation),PaO2、pH、PaCO2,PaO2 (不敏感,60mmHg) 、pH和PaCO2 刺激外周化学感受器(主动脉体、颈动脉体)反射性呼吸加深加快肺泡通气量。 PaO2过低对呼吸中枢的直接作用是抑制效应。,28,(三)肾的调节机制,(Mechanisms of renal regulation),排泄固定酸 维持血浆HCO3-浓度,
8、29,1.排泌H+、重吸收NaHCO3(近曲小管),2.酸化磷酸盐(远曲小管) 泌氢(质子泵)尿液中Na2HPO4酸化为NaH2PO4; Cl- HCO3交换 HCO3重吸收,3.产NH4+ (近曲小管) 、泌NH3 (远曲小管),肾脏的排酸保碱作用,30,31,近端小管、髓袢升支粗段和远端小管(尤近端小管)上皮细胞内的谷氨酰胺在谷氨酰胺酶作用下脱氨产生: 谷氨酰胺NH3+谷氨酸 谷氨酸NH3十酮戊二酸 NH3十H + NH4+ 酮戊二酸2HCO3基侧膜经Na+-HCO3同向转运入血。 (酸中毒越严重,谷氨酰胺酶的活性越高,产生氨和酮戊二酸也越多。) NH3与细胞内H+结合成NH4+通过管腔膜
9、Na+-NH4+交换体入管腔尿中排出;或NH3直接单纯扩散入小管腔,与远曲小管腔内所排泌的H +结合成NH4+,以NH4CL形式随尿排出。 肾排泌NH4+的过程就是排泌H+。,肾小管产NH4+ 、泌NH3,32,(四)组织细胞的缓冲作用,通过细胞内外离子交换进行的,H+-Na+、 H+-K+ 、 K+-Na+ 、Cl-HCO3交换,33,(五)骨骼组织的缓冲作用,慢性代谢性酸中毒 对H+进行缓冲 骨质脱钙、软化(非生理性调节),34,五大酸碱平衡调节机制对比 细胞外液(血液缓冲系统)的缓冲作用反应最迅速,但缓冲作用不能持久; 细胞内液的缓冲能力较强,但24小时后才发挥作用,且易导致血K+改变;
10、 肺的调节作用效能最大,缓冲作用30分钟达最高峰,也难以持久,且不能缓冲固定酸;(急性) 肾的调节作用缓慢,数小时之后起作用,3-5天达高峰,但效率高,作用持久,对排出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用;(慢性) 骨骼组织对酸碱平衡的缓冲作用是非生理性的,且仅见于慢性代谢性酸中毒。,35,第二节 酸碱平衡紊乱的 类型及常用检测指标,(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests),36,一、酸碱平衡紊乱的分类,(Classification of acid- base disturbances),37,38,二、常
11、用检测指标,(Laboratory tests),39,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。,正常值:动脉血pH 7.357.45,意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒,40,pH在正常范围的意义,无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消,41,2.动脉血二氧化碳分压 (partial pressure of carbon dioxide, PaCO2),概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值:4.39-6.25kPa(33-46mmHg),意义: 原发性(代偿性)呼酸(代偿后代碱) 原发性 (代偿性)呼碱(代偿后代酸),(呼吸性
12、指标),42,3.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate, SB),正常值: 22-27(24 )mmol/L,(代谢性指标),43,4.实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate ,AB),正常值: 22-27(24 )mmol/L,(受呼吸和代谢影响),44,当ABSB 24mmol/L时,正常 AB , AB SB,表示CO2有潴留 (呼酸或代偿后代碱) AB ,AB SB,表示CO2排出过多 (呼碱或代偿后代酸) AB、SB均,表示代碱(代偿后慢性呼酸) AB、SB均 ,表示代酸(代偿后慢性呼碱),AB与SB的差值-呼吸因素,45,5.缓冲碱 (buffer
13、 base ,BB),概念:标准条件下测得的血液中一切 具有缓冲作用的阴离子(碱)总量。,正常值: 45-52(48)mmol/L,意义: 原发性代酸 原发性代碱,(代谢性指标),46,6.碱剩余 (base excess, BE),概念: 标准条件下,将1升全血或血浆 滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量。,正常值: 03 mmol/L,意义: BE正值增大代碱(代偿后慢性呼酸) BE负值增大代酸(代偿后慢性呼碱),(代谢性指标),47,7. 阴离子间隙 (anion gap ,AG),是一个计算值,指血浆中未测定 阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。,48,AG = UA - UC
14、,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范围1014mmol/L,意义: 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。,49,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,(Simple acid-base disturbance),50,一、代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),概念(concept): ECF H+ 和(或) HCO3-丢失 而引起的以血浆 HCO3- 原发性减少、 PH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱 类型。,51,(一) 原因与机制 (Cau
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