2012229血栓栓塞性疾病的诊断与治疗(终)(1).ppt
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1、血栓性疾病,血栓栓塞性疾病,急诊诊断与治疗,血栓栓塞性疾病的现状,高发病率 高致残率、病死率 全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病 我国每年病死人数100万 治疗不规范 少预防,认识血栓:,1、栓塞与血栓形成 栓塞:外来的 左心和体循环动脉系统的栓子: 栓塞全身动脉。 右心和体循环静脉系统的栓子: 门静脉系统栓子:栓塞到肝 交叉性栓塞:如先天心病时 逆流栓塞:极罕见 血流量的影响 血栓形成:局部因素,2、血栓分类,(1)静脉血栓 红色血栓:发生在血流极度缓慢或者停止之后,由纤维蛋白和红细胞组成; 门静脉系统血栓,脑静脉窦血栓 淤血表现: 抗凝药 (2)动脉血栓 血栓类型早期多为血小板血栓,
2、随后为纤维蛋白血栓。 白色血栓:发生于血流速度较快的部位(如动脉、心室),主要由血小板组成,纤维素和红细胞含量相对较少; 缺血表现: 抗血小板药 (3)心脏附壁血栓,(4)微血管血栓,表现为微血管内形成透明血栓。 DIC 由微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起。 血栓性血小板减少性紫瘢 由血小板被激活形成聚集体引起,(5)感染性血栓,血栓由细菌和中性粒细胞残体构成,栓子外观呈现绿色或灰黄色。 血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。 生物被膜(Bifilm),菌落(脑)栓塞,血栓性血小板减少性紫癜 (Thrombotic Thromboc
3、ytopenic Purpura,TTP),微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种较少见的综合征,是一种有多系统损害的严重疾病,临床表现为: 血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统功能障碍、肾功能不全和发热等五联征,易误诊。 不少学者认为: 只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征,就可诊断TTP,,3、急诊容易失误的:血栓栓塞性疾病,急性心肌梗死; 缺血性肠病; 肺栓塞 脑干梗死; 腹型过敏性紫癜,常见血栓栓塞性疾病,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死 (STEMI) 心脏性猝死(SD),动脉粥样
4、血栓形成,ACS的疾病谱,ACS的病理生理基础,ACS治疗的发展历程回顾,ACS的救治要点,院前急救,急诊室处理,再灌注治疗,药物治疗,并发症处理,二级预防,围手术期处理,STEMI患者的急诊转运与再灌注策略,急诊室处理ACS的快速识别处理流程,缺血性胸痛患者,评价18导联心电图,心电图高度怀疑缺血 (ST段下移T波倒置),ST段抬高或新发 左束支传导阻滞,正常或非特 征性心电图,有无缺性或梗死证据,入院,开始抗缺血治疗,留观、评价、治疗和监测 血清心肌标志物浓度 考虑UCG,有,无,观察12 -24h,若出现ST段抬高 开始再灌注治疗,出院,入院,评价溶栓禁忌症,开始再灌注治疗,目标:30m
5、in内开始溶栓或 90min内开始急诊PTCA,入院时作常规血液检查,血脂 血糖 凝血功能 电解质,鉴别诊断并测基础 血清心肌标志物浓度,10min内完成,STEMI的诊断,急诊室处理ACS的快速诊断,急诊室处理ACS的快速诊断,急诊室处理ACS的快速诊断,急诊病史采集重点,有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病等,确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI;,临床脑血管病(一过性黑蒙、面部/四肢无力、麻木或感觉消失、共济失调或眩晕)。,主动脉夹层破裂的可能性、出血的危险性,不要遗漏不典型的ECG,超急期
6、的“高大T波” S-T普遍压低 V1-6 R波规律失常 新的左束支传导阻滞 原为倒立的T波突然直立 右室梗死 RV3-5 后壁梗死 V1、V7-9,急诊室处理ACS的快速诊断,急诊应警惕AMI的特殊表现!,胸痛症状不典型或AMI超急性期心电图改变不明显 造成误诊或漏诊的常见原因,急诊室处理ACS的快速诊断,ACS急诊应鉴别的疾病,ACS危险分层的的临床意义,ACS,急诊室处理ACS的一般治疗,连续监测心律,准备好除颤,吸氧,最好是面罩,镇静 安定酌情应用,止痛 注射止痛药,标准化治疗 抗血小板药及抗凝药物、 硝酸酯类、 -受体阻 滞剂、ACE-I、Ca拮抗 剂、溶栓、PCI、CABG等,病情交
7、待及记录,STEMI应选择何种再灌注治疗?,STEMI应选择何种再灌注治疗?,直接PCI治疗,直接PCI治疗,直接PCI治疗,溶栓治疗的首选条件,1,2,3,溶栓后冠脉再通的判断,NSTE-ACS的药物治疗,常见血栓栓塞性疾病,静脉血栓栓塞症 (VTE) 肺血栓栓塞症(PTE) 深静脉血栓形成(DVT),同一种疾病 不同表现形式,PTE的常见临床表现,呼吸困难 80-90% 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 40-70% 胸膜炎性胸痛 4-12% 咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18% 晕厥 11-20% 惊恐、濒死感 55%,症状:表现多样, 缺乏特异性,有典型肺梗死三联
8、症 (呼吸困难、胸痛及咯血) 的患者不足1/3。,PTE的常见临床表现,体征:,心动过速 30-40% 发绀 11-16% 发热 43% 颈静脉充盈 12% 湿啰音 18-51% 哮鸣音 5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 23% 胸腔积液 24-30%,DVT的临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,提高PTE临床可能性判断,血栓形成条件及危险因素,高凝状态 肿瘤 肥胖 雌激素 家族史 炎性肠病 全身感染 肾病综合症 血栓形成倾向,血栓形成倾向 活化蛋白C抵抗 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 肝素诱导性血小板缺乏 抗磷脂综合症 同型
9、半胱氨酸血症 狼疮抗凝剂,PTE的常规筛查方法,动脉血气分析 常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大,但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常,心电图 表现为右心室负荷过重(SQT征,V1一V3导联T波倒置,右束支阻滞),但这种改变通常与严重的PTE相关联,PTE的常规筛查方法,胸部X线平片 多有异常表现,但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高,存在于15%-45%的患者中。 血浆D-二聚体(D-dimer) D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%,但其特异性仅为40%43%左右。 D-二聚体对急性PTE有较大的
10、排除诊断价值,若其含量低于500g/L,可基本除外急性PTE。,PTE的影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查,核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影,螺旋/电子束(CTPA),肺动脉造影(PAA),确诊方法,D,超声心动图,1,右心负荷过重,室壁运动减弱,同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象,提示或高度怀疑PTE。,2,具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者,诊断PTE的敏感性为93%,但特异性仅为81%。,3,右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。,外周血管超声检查,1,下肢B型加压超声造影(US)有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头
11、对静脉的压迫情况。.,2,对于有症状的病人,加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高,分别为95%和98%。,3,作为临床DVT患者的最初检查,减少对肺部影像学检查的需要,核素肺通气/灌注扫描,如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。,如结果高度可能,对PE诊断的特异性为96%,除非临床可能性极低,基本具有确定诊断价值。,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。,如结果为非诊断性异常,则需要做更进一步检查,包括选做 肺动脉造影。,螺旋CT与肺血管造影,螺旋CT 能发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间
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