人工全膝关节置换术围手术期镇痛管理.ppt
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1、,人工膝关节置换围手术期镇痛管理,阳江市中医医院 骨关节科 孙小东 2016.12,人工膝关节置换围手术期镇痛管理,概述 TKA术后疼痛机制 镇痛策略 目标,概 述,人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty , TKA) 解除膝关节疼痛 重建膝关节功能 TKA日趋成熟 TKA数量10%-20%递增,概 述,TKA术后 60%会经历严重疼痛 30%为中等度疼痛 95%产生焦虑不安,Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461 McHugh GA, physical functioning and quality of
2、 life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26,疼痛:TKA围手术期最主要问题,概 述,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛: 第五大生命体征,概 述,TKA术后疼痛 影响术后的早期功能锻炼 延迟关节功能恢复 深静脉血栓 肺栓塞 感染 ,Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8 吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23 (18):2814-5,TKA术后良好镇痛 手术成功的关键因素之一
3、,概 述,TKA术后疼痛机制,机 制,手术或创伤,外周炎症反应,中枢COX-2表达增加 痛觉超敏,术后急性疼痛,中枢神经可塑性改变,慢性疼痛,持续存在,持续存在,Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5,手术切口局部的炎症反应,纤维膜离子 通透性,改变疼痛的强 度和持续时间,炎性介质,激肽类、5-羟色胺 组胺等,直接或间接,感觉纤维的代 谢和兴奋性,术中止血带的使用(血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤),血管内皮,肌肉损伤,缺血、充血,股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤,神经损伤,神经: 神经周围微血管:,止血带压力,缺氧导致感觉和运动神经传导
4、减缓甚至停止,引起神经麻痹,异常和水肿,使局部组织内 营养缺乏,神经轴突发生变 性,疼痛阈值下降,“痛觉致敏”作用,伤害性刺激后组织痛阈降低,对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应,疼痛阈值下降,痛觉致敏,传入感觉神经元痛阈降低,功能锻炼,胫骨髓腔压力改变,手术后疼痛 慢性疼痛,术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制,可能发展为慢性疼痛(术后持续3个月以上的疼痛)。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),镇痛策略,人类与疼痛的抗争,发现止痛物质 新药的研制,最小有效剂量 个体化给药 PCA,多模式镇痛 超前镇痛,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛 围手
5、术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应,更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛(Preventive Analgesia) 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施,以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。(所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前,而不是单纯在切皮之前。) 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs),同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,预防性镇痛,Kissin I. Anesthe
6、siology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响,且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段,降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛 (Preemptive analgesia),预防性镇
7、痛 (Preventive Analgesia),策 略,一、术前心理辅导(Psychological Counseling) 增强信任感 缓解恐惧和焦虑 提高心理承受阈值 减少疼痛放大效应,Sjoling M,postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176,策 略,二、超前镇痛(Pre-emptive Analgesia) 在疼痛出现前给药 提高痛阈,Skinner:联合应用非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实 Moiniche
8、:超前镇痛不改善疼痛,Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving patients with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92 Moiniche S.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia.
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