从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”.ppt
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1、从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机” 对高危择期手术病人的麻醉前评估和准备的思考,手术相关专业的发展,临床麻醉面临的新挑战 ?,医疗设施的进步+手术技能的提高既往“不能手术“手术! 老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著!,脑干等禁区 纵隔等巨大肿瘤 部分晚期肿瘤,显微镜 腔镜,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高原“不能麻醉“麻醉! 临床麻醉从手术室病人门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术),心梗 脑梗并后遗症 90岁以上高寿老年人 多器官功能不全 新生儿手术,门诊 介入治疗室 内科,误区与困境!,指望病人及家属知晓风险 “有风险但生命不保却没有想到!” 指望手术医
2、师知晓风险 “我手术能做,风险让麻醉医师告诉!” 指望相关专业的内科医生:,心内科医生: 可以耐受麻醉和手术! 手术恢复后再检查确诊!,神经内科医生: 目前病情稳定! 可以耐受麻醉和手术!,呼吸内科医生: 可以实施全身麻醉! 只要避免术中缺氧!,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中?,静息状态下的“稳定” 与 麻醉手术过程中的“非稳定”,麻醉前情况稳定 且 手术常规进行,例如:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发? 鉴定时质疑:术前BP150/95mmHg,理应再调整至适度?(而术前神经内科会诊
3、:可 以耐受麻醉和手术) 与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术毕高血压! 术毕Hb8g/dl,血液性缺氧! 例如:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救-? 鉴定时质疑:术前存在代谢综合征,理应作术前准备? 与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关! -,家属和外科术中拒绝输血!,而术前心内科会诊:可以耐受麻醉和手术!,从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机” 对高危择期手术病人的麻醉前风险评估以我们自己为主! 对高危择期手术病人麻醉前应必要的检查、合理调整和准备!,临床纠纷病例启示,中枢神经系统,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. 现病史:3W周前脑梗死复发住
4、院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. 既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1周,神内会诊! 神内会诊:目前病情稳定!可以耐受麻醉和手术! 麻醉:麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼,体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mmHg 切皮前血压90-100/
5、60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min 苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡!,严重纠纷:医疗事故?(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术!) 外科说常规手术!麻醉说常规麻醉!ICU说老人麻醉后常见脑梗!,鉴定: 手术有适应症,操作无异常!麻醉方法正确! 问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! 如何评估和准备?,该类择期手术的麻醉时机,病程1M内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情” 研究表明:脑梗死患
6、者脑动脉自我调节能力需34W恢复“正常” . 临床显示:脑梗发生病程越短,围术期病理生理因素影响越大!,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关! 长期卧床:尽量下床活动和运动肢体! 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术:推迟择期手术! 麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想! 研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素: 病程大于20年(血管病理改变!) 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50% 临床研究:不
7、论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! 多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,控制高血压:稳定5-7d 降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下 降压药首选钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞药 大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30% 欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人 血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!,糖尿病:是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素 糖尿病人加
8、重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率! 围术期血糖控制目标:810mmo/L 循证医学认为:围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低! 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死控制感染!,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明:引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素 多导致青年、中年突发脑梗死 吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4
9、倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上!,脑梗死患者的“持续治疗”,“扩容法” 补充有效循环血量脑灌流量,常用LR和低分子右旋醣酐(个体化!) “降粘度法” 低分子右旋醣酐500ml静脉点滴,q.d,7-14d次为一疗程;心、肾疾患者慎用,“抗血小板聚集法” 低分子右旋糖酐500ml静脉点滴,q.d,7-14次为一疗程;心、肾疾患者慎用 口服小剂量阿司匹林波立维:50mg75mg,q.d 实验和临床:有一定预防效果的常用的方法有出血倾向或溃疡病患者禁用,“选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂 地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,连续7-14d为一疗程 中成药法 川芎嗪注射液,80mg+5葡萄糖500ml
10、中静滴,q.d,7-14次,为一疗程,高危脑梗死择期手术病例,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗. 现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血压20余年,间断治疗 麻醉访视:神情、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常! 神内会诊:可以耐受麻醉和手术!建议术后颈部超声和脑MR!,手术医生和病人家属强烈要求手术第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术! 但术毕病人2h意识未恢复苏醒延迟?MRI+全院会诊:脑梗死!,纠纷:家属:全身麻醉失误导致病人昏迷! 医院:疾病病理过程(MRI:脑梗死;颈部B超:颈动脉
11、、椎动脉狭窄),专家意见: 手术的适应证和操作正确!麻醉方法和急救处理恰当! 主要问题:麻醉评估和准备不足(患者头昏和手麻等异常表现未重视!) 未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险!,该类择期手术的麻醉时机,原则上应推迟择期手术 ! 必要的检查:了解颈、椎动脉和脑血管结构和功能(超声、MRI和脑血管成像) 相应的准备和处理!,诱发脑梗死发生的病理因素与对策,“短暂性脑缺血发作” 脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作” 其特点为:“一过性” 是下一次更大发作的预警表现 症状轻微易被麻醉医师忽视 主要包括:头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 突然的言语或理解障碍; 单
12、侧或双侧视物模糊 面部、四肢尤其一侧肢体的突然麻木和无力;突然行走困难,研究表明:TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素 TIA后脑梗死发病率为10%,麻醉前病理生理因素: 疾病所致恶心和呕吐;术前无法进食;长时间禁食及禁饮低血容量、低血压 连续灌肠低血容量和血液浓缩 长期利尿或大量利尿剂低血容量 疼痛导致异常高血压和异常过度通气,麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压:低血压(有创动、静脉监测) 非适度脑灌注量:低血容量和低血压;过度通气致脑血管痉挛(PETCO2) 非适度血液稀释度(Hct和Hb监测),过度通气的利弊? 目前认为:过度通气可以适度降低颅内压(一般11.5h) 但不适度过度通气
13、:PaCO225mmHg时存在以下问题 增加了冠状血管收缩的敏感性诱发心肌缺血! 增加了脑血管收缩的强度降低脑灌注压和灌流量诱发脑梗死!, 手术种类与脑梗死发生,既往有脑梗死病史者实施麻醉手术脑梗死复发率高 既往TIA者实施手术脑梗死发生率高 有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高 有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高,有“脑缺血”发作者 原则上应停止手术,实施防治措施,再实施麻醉手术 进行必要的相关检查 血常规:Hb、HCT、血小板 血液流变学:血黏滞度 血生化中的血糖、血脂 颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像 有症状的颈动脉狭窄或狭窄70% 先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术其他
14、手术 欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法风险降低2/3,无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术 同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者 联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术,帕金森氏综合征择期手术病例,男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗. 现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可. 既往史:帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);高血压12余年,药物治疗. 麻醉前会诊:神情;行动缓慢、无震颤;Bp140/80mmHg;P76次/min;心肺听诊无 异常!ECG显示频发室性早搏.建议心内科和神经内科会诊. 心内科
15、会诊:因心律失常建议术前停用左旋多巴.,麻醉和手术:常规全身麻醉下手术,术中生命体征稳定,手术时间2h. 术毕异常: 术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+ 加压给氧+肌松药,30min后患者清醒“无异常“送入ICU 患者30min后出现缺氧和CO2 蓄积“拔管过早“面罩加压给氧随后患者 出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失恶性高热? 抢救:对症性抢救措施,48h后稳定但患者家属在抢救期间拒绝交钱,诊断:神经安定药恶性综合征(NMS) 麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) 术前停用左旋多巴+安坦(术前两天停药) 术毕吞咽困难、术后通气量不
16、足(吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍!) 停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直高热、心律失常+CPK升高15倍等 抢救治疗有效!?,纠纷:家属:如何解释病人的危急状态?麻醉和ICU有何差错? 医院:因心律失常停用左旋多巴没错! 停用左旋多巴出现NMS是并发症!,专家意见: 手术的适应症和操作正确!麻醉方法和急救处理正确! 次要责任:麻醉前停用美多巴是导致NMS直接原因! 未告知停用美多巴导致NMS的风险!,该类择期手术的麻醉思考,原则上继续帕金森氏综合征治疗用药(不停用!) 保持稳定的血药浓度防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍(震颤和强直!) 防止NMS的发生! 推荐术中和术后追加左旋多巴 左旋多巴t
17、1/2/的半衰期极短(一般23h)可出现呼吸肌运动障碍和强直 术中和术毕每34h鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,神经安定药恶性综合征(NMS) 一种药物特异质反应 诱发药物:抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶、胃复安) 停用中枢多巴胺激动或补充药(左旋多巴、安坦) 机制:多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质 临床表现: 椎体外系症状(震颤和肌强直加重!) 高热 心血管系统:高血压或/和心律失常 意识障碍 CPK显著升高,1984年报道:死亡率于为10% 1989年报道:同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭死亡率更高!,男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗. 现病史:
18、3天前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近5年来劳累后偶感胸 闷、气短,休息后好转,未做检查;进食差,睡眠无异常. 既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病. 麻醉前访视:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂 音, ECG显示左室高电压、T波地平(请结合临床!),血凝血功能 和生化以及血常规无异常.,晕厥,硬膜外麻醉:常规穿刺和麻醉平面T8S5 异常:硬膜外追加剂量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min , 病人诉心慌加快输液+麻黄碱10mmHg血压无明显升高后静注多巴胺2mg +西地兰0.2mg胸闷
19、、呼吸急促ECG示室性心动过速?(150次/min) BP60/40mmHg+意识消失紧急插管+多巴胺心脏骤停 抢救:心肺脑复苏1.5h后放弃抢救.,严重纠纷:家属:麻醉事故!(“病人进手术室时好好的+手术未做“) 医院:麻醉选择和实施无差错! 猝死!(麻醉意外!),尸检:肥厚性心肌病! 专家意见:手术的适应症和麻醉方法选择正确! 主要责任:麻醉前评估和准备不足:晕厥的原因是什么? 麻醉处理和抢救多处错误导致病人死亡!,该类择期手术的麻醉思考,麻醉评估:晕厥的原因?如何防治? 麻醉选择:原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉 紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻! 椎管内麻醉、低血压诱发左室流出
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