动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南.ppt
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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南,蛛网膜下腔出血的概念和分类,概念:多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致 急性出血性脑血管疾病,血液直接流入蛛网膜下腔 分类:自发性 继发性 自发性SAH主要病因:颅内动脉瘤,地域差异:印度、中东和中国发病率最低,12/10万人 日本、苏格兰发病率最高,26.496.1/10万人 性别差异:女性男性 1.24:1 年龄差异:男性25-45岁和大于85岁 女性55-85岁发病率较高 种族差异:黑人和西班牙人发病率较美国白人高,动脉瘤性SAH发病率,de Rooij NK.Incidence of SAH: a systematic review with e
2、mphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:13651372.,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH伴发内科并发症的处理,aSAH伴发癫痫的处理,aSAH伴发脑积水的治疗,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,麻醉管理,主要内容,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险
3、因素和预防,主要内容,aSAH的危险因素和预防,吸烟酗酒,动脉瘤,家族史,高血压,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH的自然史和预后,aSAH临床严重程度应使用简单有效的量表(如Hunt-Hess、WFNS分级法)迅速确定,是评估预后的最重要指标 早期动脉瘤再出血的危险性很大,再出血会导致预后不良。推荐对于可疑aSAH患者行紧急评估和治疗 出院后应对aSAH患者进行全面评估,包括认知、行为、心理等方面,类 B级证据 类 B级证据 a类 B级证据(新增),aSAH的临床分级,Hu
4、nt-Hess分级法,对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后,aSAH的临床分级,WFNS分级法,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH的临床表现和诊断,aSAH 是易被误诊的急症, 对突发的剧烈头痛应高度怀疑 SAH 快速诊断依靠头CT ,对头CT阴性者应行腰穿 aSAH应行CTA检查,如果CTA发现动脉瘤,有助于指导动脉瘤修补的方式,但若CTA未明确仍推荐DSA检查(除非可能为中脑附近的aSAH),类 B级证据 类 B级证据 b类 C级证据(新),对于头CT未明
5、确诊断的,应行MRI、FLAIR、质子密度、DWI、梯度回波序列检查,如阴性仍需行脑脊液检查 3维旋转DSA有助于发现aSAH患者的动脉瘤(无创血管造影已确诊者除外),可指导治疗方案(血管内弹簧圈栓塞or神经外科手术夹闭),b类 C级证据(新) 类 B级证据(新),aSAH的临床表现和诊断,头痛:具有特征性, “一生中最剧烈的头痛” 存在个体差异,类型不一,容易误诊 恶心、呕吐 意识障碍 警告性渗漏:在动脉瘤发生较大破裂之前, 患者可以少量出血症状为主诉,大部分发生在SAH前 2 8 周,15% 37%出现 体征:脑膜刺激征、锥体束征、眼底出血(Tersons征) 局灶性体征:最常见为动眼神经
6、麻痹,aSAH的临床表现,蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系,前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,有其特征性出血形式,前交通动脉瘤破裂:前间裂基底部出血,大脑中动脉动脉瘤破裂:外侧裂出血,颈内动脉段动脉瘤破裂: 鞍池内不对称性积血,头CT是诊断aSAH的重要手段,3天以内CT敏感性接近100%,随后敏感性会下降。5-7天以后,CT阴性率迅速增加 DSA是诊断自发性SAH的金标准 DSA检查的时机,再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天,于710d达高峰, 故时机宜早,即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查 如已错过SAH后3d,则需待出血后3周再行
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