冠心病介入治疗操作要点和并发症防治.ppt
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1、2019/7/4,301-IGC,1,冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治 卢 才 义 解放军总医院 老年心血管病研究所,2019/7/4,301-IGC,2,一 、冠心病介入治疗策略 (一)整体评价和治疗决策,2019/7/4,301-IGC,3,1评价心功能状态 LVEF 40% 安全 LVEF 40% 危险 LVEF 30% IABP,2019/7/4,301-IGC,4,2评价左主干 无保护左主干 危险 左主干分叉病变 危险 左主干复杂病变 危险,2019/7/4,301-IGC,5,3评价右冠、前降支和回旋支开口 指引导管损伤 钙化病变夹层 斑块移位 再狭窄率,2019/7/4,30
2、1-IGC,6,4评价血管开通后再灌注损伤程度 左室功能障碍 高度狭窄缺血 再灌注损伤 术中术后低心排,2019/7/4,301-IGC,7,5分析所有病变特点 对全部病变分型 操作失败或并发症对全局和病情的影响,2019/7/4,301-IGC,8,6考虑病人整体病情 左室功能状况 心肌梗死病史 肺功能状况 糖尿病及其并发症 肾功能状况 血脂状况 凝血管功能状况 年龄和性别 心绞痛病史 一般状况,2019/7/4,301-IGC,9,7危险性分层和内外科治疗比较 高危病人 高危病变 高危环境 风险、利益、经济比例,2019/7/4,301-IGC,10,(二)制订介入治疗策略,2019/7/
3、4,301-IGC,11,1先处理“罪犯病变” 急性心肌梗死病变 致心绞痛病变 不稳定斑块病变 次全闭塞病变 血栓病变 痉挛病变,2019/7/4,301-IGC,12,2先处理受血血管 完全闭塞血管 次全闭塞血管 逆灌注血管 低压灌注血管,2019/7/4,301-IGC,13,3先处理完全闭塞病变 是受血血管 是完全性血运重建的先决条件 是处理其他病变的安全保证 成功和失败都可成为治疗终点,2019/7/4,301-IGC,14,4先处理主要血管病变 同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变 分叉病变者优先保证主支血管处理成功 左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变 左主干合并不能手
4、术的多支病变者只处理左主干,2019/7/4,301-IGC,15,5先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变,当一根血管多处病变时,先处理远端病变,再处理近端病变,预扩张除外 同等重要的分叉病变,先处理成角分支,再处理直分支,2019/7/4,301-IGC,16,6先排除血管痉挛 对有疑问的病变,先以硝酸甘油解除血管痉挛,再评价病变的特点,2019/7/4,301-IGC,17,7先处理血栓性病变 多种病变共存时,先处理血栓性病变,再处理其他病变,2019/7/4,301-IGC,18,(三)确定介入治疗方法,2019/7/4,301-IGC,19,1血管入路 桡动脉径路、股动脉径路
5、 动脉异常或病变 通道占用 操作者习惯 病人要求 其他原因,2019/7/4,301-IGC,20,2操作危险性评价 处理每个病变出现最严重并发症的比例多大 处理某个病变失败或出现并发症时时,是否危及病人生命 处理某个病变出现最严重并发症时,是否具备补救措施 处理某个病变出现最严重并发症时,是否能够及时补救,2019/7/4,301-IGC,21,3预计治疗终点 不完全血运重建终点 完全血运重建终点 操作失败终点 姑息性治疗终点 操作并发症终点 保护性治疗终点,2019/7/4,301-IGC,22,4预计并发症的处理准备 指引导管致血管开口夹层 指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔 球囊预扩张致血
6、管夹层或破裂 支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成 保护性导丝断裂 分支血管丧失 严重心律失常 重度低血压状态 急性心包填塞 急性血栓形成 失血性休克,2019/7/4,301-IGC,23,5预期治疗结果 完全成功 部分成功 遗留临界以下病变 遗留小血管病变 高再狭窄率,2019/7/4,301-IGC,24,二、指引导管操作要点 1根据主动脉根部选择指引导管 主动脉根部正常但偏小 小号 主动脉根部正常 中号 主动脉根部扩张 大号,2019/7/4,301-IGC,25,2根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管 向上向后开口 AL 正常或水平开口 JL/JR 向下开口 JL/JR 小开口 侧孔 短开
7、口 短头,2019/7/4,301-IGC,26,3根据病变特点选择指引导管 完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力 回旋支病变 AL/BX 开口病变 短头/软头,2019/7/4,301-IGC,27,4根据血管入路选择指引导管 股动脉 JL/JR、AL/AR、XB 桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB,2019/7/4,301-IGC,28,5特殊指引导管操作要点 AL/AR 导管前送-管尖后退,导管回撤-管尖前进 进口和出口,旋转操作 AL 既可用于左冠,右可用于右冠 XB 只用于左冠 AR 支撑力不如AL JFR/JFL 用于桡动脉入路,2019/7/4,301-IGC,29,三、指引
8、导丝操作要点,2019/7/4,301-IGC,30,1根据病变特点选择指引导丝 多数病变 软头导丝 完全/次全闭塞 中硬导丝 钙化病变 涂层或超滑导丝 慎用极硬、极滑导丝,2019/7/4,301-IGC,31,2根据血管和病变特点对指引导丝成形 导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途 导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系 顺成形:I、II级弯曲在一个平面、一个方向 逆成形:I、II级弯曲在不同平面和不同方向,2019/7/4,301-IGC,32,3不同指引导丝的操作要点 进入靶血管:透视体位、I级弯曲方向 进入靶病变:透视体位、I级弯曲方向 永远旋转性前
9、进 保护I级弯曲 旋转的传导性 预计性和可控制性阻力 软头导丝送至血管最远端 硬头导丝送至血管次远端,2019/7/4,301-IGC,33,4增加指引导丝张力的方法 增加推送力 更换硬头导丝/高扭力导丝 球囊支撑,2019/7/4,301-IGC,34,5验证导丝走行于靶血管远端的方法 冠脉血管解剖特点 与造影结果比较 导丝走行病变远端无阻力 导丝进入多个方向血管分支 撤出导丝远端血管显影 小球囊低压预扩张后血管远端显影 对侧冠状动脉造影远端逆显影,2019/7/4,301-IGC,35,6保护性导丝的操作要点 选择BMW导丝作为保护性导丝 只作II级成形 必要时亦只作有限的I级成形 尽量送
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