常用带血管的骨移植.ppt
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1、吻合血管的骨与骨膜移植,一、活骨移植的外科解剖学研究及临床进展,临床骨移植术的开展已有悠久的历史,传统骨移植最早由Ollien(1887)研究,Barth(1893)、Axhausen(1908)相继作了骨移植的实验和临床研究,此后逐渐推广用于临床。,传统骨移植可分为以下两种: 1)传统自体骨移植;也称死骨移植; 2)非自体骨移植,包括同种异体和异种骨。,传统自体骨移植,移植骨仅起着刺激成骨细胞生长的作用,有诱导和桥梁作用,最终将移植骨完全改造成为与受骨相同的骨质,称为“爬行代替”。因是死骨移植,就有移植失败和骨不连的危险。多次手术-短缩、畸形、截肢,愈合率据统计为85%,大块移植失败率有超过
2、50%报道。,从1896年Lsreal用尺骨骨皮瓣进行鼻再造;1908 Rydjgier用锁骨复合瓣移植修复下颌骨;1918年Blair 用肋骨或锁骨骨皮瓣重建下颌骨;1962年Judet将带蒂骨瓣移植用于临床。这些是依靠肌皮瓣少量血运骨移植。70年代以来,随着显外发展,用带血管骨瓣移植,血管吻合后,骨瓣立即重建血运,此法称“活骨移植”;1966年杨东岳吻合血管第2趾移植成功,相继有吻合血管腓骨移植,髂骨移植,肩胛骨移植等。,自体骨膜移植研究,开始于Ouiey,已有100多年历史,1978年Finley 作了大量胫骨缺损重建血运的骨膜移植的实验研究,获得成功;1979年芦家祥等用吻合血管的腓骨
3、骨膜移植治疗1例先天性胫骨假关节成功;1981年解放军总医院用带血管蒂的桡骨骨膜瓣移植治疗腕舟骨骨折。(陈旧性),至今,多种骨类,多种形式的带蒂的或吻合血管的骨移植,骨膜移植已经成为显微外科的重要课题,得到迅速发展,前景广阔。,二、骨移植的种类,1 传统骨移植 带蒂骨瓣移植,)带肌或皮瓣的骨瓣移植,锁骨胸锁乳突肌骨肌瓣,肩胛骨斜方肌骨肌瓣,肋骨胸大肌骨肌瓣,肋骨背阔肌骨肌瓣,股骨粗隆区骨肌瓣,髂骨缝匠肌骨肌瓣,髂骨臀中肌骨肌瓣。 )带血管蒂骨瓣移植,带较粗知名血管骨瓣就近移植,如旋髂深髂骨瓣。,)吻合血管的骨瓣游离移植 髂骨,带旋髂深血管;肋骨,带前、后肋间血管;腓骨,带腓血管;肩胛骨,带旋肩
4、胛血管和颈横血管;跖趾骨,带足背动脉或第一跖背动脉和大隐静脉。 )吻合血管的骨膜游离移植 腓骨骨膜;胫骨骨膜;肋骨骨膜;肩胛骨冈下窝骨膜和桡骨骨膜等。,三、活骨移植的应用指征,1 外伤后骨缺损; 2 慢性骨髓炎后的骨缺损,或某些脊柱结核病灶清除后骨缺损。 3 骨肿瘤切除后骨缺损; 4 某些脊柱先天性畸形; 5 先天性胫骨假关节; 6 先天性骨缺损; 7 头面部某些矫形。,四、骨移植后骨的再生与修复,1 影响骨移植后再生及修复的因素 1)移植骨与宿主骨接触是否紧密,时间长短,骨细胞的增生,成骨细胞的分化,诱发成骨的活动,骨传导过程及移植骨的生物力学特性之间的平衡有关。,2)宿主骨的骨外膜,骨皮质
5、内细胞;骨内膜及骨髓质量。有人通过定量实验研究发现,30%的新骨形成与骨膜有关,最近的定量研究表明,覆盖骨内膜的细胞及骨髓基质可以共同形成一半以上的新骨。 3)宿主的年龄,移植的部位及创伤的大小等。,2 活骨移植后骨的再生与修复 因有血运的骨和骨膜移植不会发生骨坏死,也不必经过“爬行代替”过程,能象一般骨折那样完成骨愈合。实验证明,哈佛氏系统中活的骨组织依然存在,在成功的移植骨内,充满活的骨细胞的骨陷窝所占比例可高达70%,因此成骨率高,对软骨膜移植后可再生出有功能的关节面软骨,不同的软骨膜所再生的软骨,具有原先软骨的特征:耳软骨能形成弹力软骨,肋软骨可形成透明软骨。 对骨膜移植,临床应用吻合
6、腓血管的腓骨骨膜移植治疗胫骨假关节获得成功。,吻合血管游离骨骺移植经实验证明,移植后不仅可以成活,还可以继续生长,保持骨的正常结构,增长长度可达正常比例的2/3,证明是可行的。,五、常用移植骨结构及手术要点,1 肋骨 血供特点 1)滋养孔数:112肋依次为26、27、38、39、45、43、46、47、41、41、30、28。 2)最大滋养孔分布于肋角后段占51%,前段占49%。,3)临床:肋骨有双重血液供应,血运丰富,多用于下颌骨修复和再造,后肋间动脉起始处外径平均2.3mm,右侧后肋间动脉以第8后肋动脉最粗,左侧第7肋间动脉最粗,外径2.70 mm,动脉干长,左侧平均为6.62cm,右侧平
7、均为8.04cm,肋间滋养动脉于肋颈附近发出,进入骨内,起始处外径平均为0.01mm0.6mm,骨膜支外径为0.01mm0.07mm。,(A )吻合后肋间血管的后部肋骨瓣游离移植,一般取自第8、9肋骨。,手术要点 在第8或9肋骨后部作横切口,内侧距中线12cm,切开斜方肌和背阔肌及其深面的下后踞肌,自内牵开骶髂肌;切开肋间内肌于下位肋骨上缘,肋间内常与胸膜之间寻找血管神经束并游离之,按需要长度截取肋骨及其肋间血管蒂,观察端面活动性出血情况,在尽可能高处结扎并切断后肋间动脉的起始部,保留并携带肋骨主要滋养动脉支,此间要特别注意保护脊髓支。,(B) 吻合后肋间血管的侧部肋骨瓣游离移植一般取自第7、
8、8、9肋骨。,手术要点 侧卧,在第7(或8、9)肋骨相应的体表部位做横切口,距中线10cm,根据需要决定切口长度,分离斜方肌和背阔肌后,暴露肋骨,分离肋间血管束,在剥离时,上方要紧贴被切取肋骨的上缘,下方尽量多带肋间肌以利保护肋间血管蒂,切断并结扎血管的两断端,将肋骨移植到相应的受区,供区按一般的胸腔造口引流术关闭创口的方法处理。,(C) 吻合前肋间血管的前部肋骨瓣游离移植一般取自第5、6、7肋骨,手术要点 侧卧,在右侧胸骨外缘第4肋间隙处作横切口,切开第5肋软骨的软骨膜,截除一段肋软骨,即可暴露胸廓内血管及其发出的到相应肋骨的前肋间血管,保留肋骨周围软组织和前肋间血管的分支,按需要截取肋骨,
9、保持血管的连续性,断蒂后将骨瓣植入受区。,上述三种类型肋骨移植术优缺点: 后肋间肋骨移植,手术分离时容易伤及血管束,手术难度大,并发症多如气胸,能造成脊髓缺血危险,血管蒂短;侧部肋骨瓣移植,是肋骨移植最佳部位,特点是血供可靠,自然弯曲度,手术操作简便,安全;前部肋骨瓣移植,操作简便,损伤小,体位好,血管蒂长,血管口径粗,有利吻合。,2 肩胛骨 血供特点 滋养动脉:在冈上窝的喙突基底与肩峰之间,在冈下窝和肩胛下窝,相当于肩胛冈的基底部有肩胛上动脉(动脉干长平均5.75cm,动脉起始处外径平均2.32mm,伴行静脉外径2.78mm)及其分支冈上支、冈下支、肩胛下支的滋养支进入骨内。,肩胛下窝和冈下
10、窝接近肩胛颈处,有旋肩胛动脉(动脉干长平均4.01cm,起始处外径平均2.85mm,伴行静脉外径平均3.34mm)的肩胛下支和冈下支的滋养支进入骨内。,肩胛上角至肩胛冈内侧端茎基底部,有颈横动脉(颈段长平均4.70cm,起始外径平均为3.97mm,静脉4.33mm,背段长平均为6.31cm,起始处外径平均为3.35mm,静脉3.64mm)及其分支的滋养支肩胛骨颈处有上肩胛下动脉(动脉干长4.56cm,起始处外径2.26mm,静脉2.82mm)和肩胛上动脉分支,肩胛下角区有胸背动脉(肩胛下动脉发出)分支的滋养支进入骨内。,2)骨膜动脉:由血管网向骨膜均匀地发出细小的骨膜动脉,营养肩胛骨,主要分布
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