病历书写与质量控制.ppt
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1、病历书写与质量控制,第一部分,病历(电子病历)相关法律法规、部令规章,3,法律 中华人民共和国执业医师法 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法 (中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) 法规 医疗事故处理条例 (中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) 医疗机构管理条例,与病历书写相关的法律法规,4, 国家卫计委: 医疗机构临床用血管理办法 (中华人民共和国第85号令,2012年) 病历书写基本规范(卫医政发201011号 2010年3月1日 ) 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)(卫办医管发2011148号 ) 医
2、疗机构病历管理规定(卫医发201331号 2014年1月1日) 处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 医学教育临床实践管理暂行规定(卫科教发200845号,2009年1月1日) 医疗质量管理办法(征求意见稿) 山东省卫计委: 山东省病历书写基本规范(2010年版)(鲁卫医字2010105号) 关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知(鲁卫医字2011130号) 医院 :,与病历书写相关的部令规章,与电子病历相关的部令规章,中华人民共和国电子签名法(中华人民共和国主席令第十八号) 电子病历基本架构与数据标准(试行)(卫办发2009130号) 电子病历基本规范(试行
3、)(卫医政发201024号) 中医电子病历基本规范(试行)(国中医药发201018号) 电子病历系统功能规范(试行)(卫医政发2010114号) 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行) (卫办医政发2011137号) .,病历(电子病历)书写基本要求与质控点,第二部分,病历(电子病历)书写的内容及要求,一、病历(电子病历)书写基本要求与质控 二、门(急)诊病历书写内容及要求与质控 三、住院病历书写内容及要求与质控 (一)入院记录 (四)医嘱单 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (三)知情同意书 (六)病案首页,8,一、病历(电子病历)书写 基本要求与质控点,9,1、病历书写原则
4、: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、用笔颜色:我省红色不强制要求,蓝黑墨水、碳素墨水: 蓝或黑色油水的圆珠笔:复写 红色墨水笔: “取消” 医嘱签名、重整医嘱 药敏皮试(+)、 体温单 计算机打印病历:字迹清楚易认,符合病历永久保存和复印要求。,11,3、文字: 使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,12,4、修改:不许涂改。 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 患
5、者 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 电子病历系统:医务人员修改时,应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。 修改范围:,13,5、权限(签名): 按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 手术记录、手术同意书、病例
6、讨论记录 (模仿代签名):,14,6、日期和时间,使用阿拉伯数字,采用24小时制记录。 一般记录至年月日时,急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 与医疗行为相符,门(急)诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录:抢救结束后6小时内 首次病程记录:8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录:24小时内 上级医师首次查房记录:48小时内 死亡病例讨论记录:一周内 阶段小结:每个月 病程记录: 化验单、医学影像检查资料等:结果出来后24小时内归入病历 病案首页:24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病
7、历资料。,7、时限,8、页码: 门(急)诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病历号等),标注页码,排序正确 纸张大小、质地 :,17,9、计算机打印病历: 按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。 医疗机构名称,10、电子病历系统,复制:同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。 安全:满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢
8、夺、窃取和毁坏电子病历。 信息:应为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。,基本要求-质控点,客观真实;修改规范无涂改;无矛盾 格式规范,页面整齐统一,内容完整 中文医学术语书写,字迹清晰、可辨 资质(签名)符合要求-医院+个人 按时完成,二、门(急)诊病历书写内容 及要求与质控点,21,(一)门
9、(急)诊病历,门(急)诊病历: 包括病历首页(手册封面)、 病历记录、辅助检查报告单等. 门(急)诊病历首页: 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面: 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,22, 初诊病历记录:包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录:包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,(二)门(急)诊病历记录,23,病假诊断、诊断证明书 疫情上报 特殊药品: 知情
10、同意情况 : ,24,是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 留观病历?,(三) 急诊留观记录,门(急)诊病历质控点,及时完成 内容项目齐全,简明扼要,重点突出; 资质(签名) 特殊患者特殊情况特殊对待:如留观,三、住院病历书写 内容要求及质控点,住院病历,(一)入院记录 (二)病程记录 (三)同意书 (四)医嘱单 (五)辅助检查报告单 (六)体温单,28,(一)入院记录, 指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检
11、查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录:入院后24小时内 书写形式 再次或多次入院记录:入院后24小时内 24小时内入出院记录: 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 :死亡后24小时内,29,1、入院记录书写要求及内容,(1)患者一般情况: 姓名、 性别、年龄、 民族、婚姻状况、 职业、出生地、 入院时间、记录时间、病史陈述者,30,(2)主诉,患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间 -一般不超过20个字 -能导出第一诊断 简明扼要,高度概括 。一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果。,31,(3)现病史: 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
12、详细情 ,应按时间顺序书写 发病情况:发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 伴随症状:伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果:患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。,32,(
13、4)既往史: 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”),33,(5)个人史,婚育史、月经史,家族史 个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(
14、或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (死亡,遗传疾病),34,( 6)体格检查:按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器(必要时检查),脊柱,四肢,神经系统等。 (7)专科情况:应当根据专科需要记录专科特殊情况。,35,(8)辅助检查: 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检
15、查号。 检查日期+结果(+医院名称+检查编号) 结果互认,36,(9)初步诊断: 指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时,应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 名称,全面;初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断,37,(10)医师签名: 由书写入院记录的医师签名。,入院记录质控要点:,项目齐全、格式规范 主诉简明、准确,与主要症状、时间符合; 现病史围绕主诉从6个方面书写; 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史:客观,与本病相关的内容重点描述 体格检查全面系统,阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏 ,描述准确,术语规范 辅助检查与诊疗有相关性 初步
16、诊断:准确,规范,无遗漏,39,2、再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。,40,3、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等 。 已写了入院记录者,可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 入院超过8小时出院者,书写首次病程记录。,41,4、24小
17、时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡. 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。 如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者,书写首次病程记录.,二、病程记录,指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,43,首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录
18、(首次、日常)、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,23项,44,1、首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 在患者入院8小时内完成。 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1)病例特点: 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义
19、的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排 。 诊疗计划高级职称审核 签名?,首次病程记录质控要点,病例特点: 突出特点(病人特点、特殊生活及嗜好、疾病特点等相关病史,具有诊断及鉴别意义的症状、体征、相关辅助检查,简明扼要重点突出。 诊断、鉴别诊断: 诊断正确,与主诉、现病史一致 诊断依据:有阳性病史、症状、体征、辅助检查支持诊断 鉴别诊断:鉴别病例特点与病人特点的相关性,采取的鉴别措施 诊疗计划: 检查项目有针对性 有具体的检
20、查及治疗措施安排 有个性的初步治疗方案,2、日常病程记录,指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。 书写时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。,47,间隔时间:依据患者的病情(护理级别) 病危:据病情随时书写,至少每天1次; 病重:至少2天记录一次。 对病情稳定:至少3天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院前一天或当天应有病程记录 关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知(鲁卫医字2011130号) 护理级别-患者病情,日常病程记录质控要点,一
21、般情况 病情变化 相关操作检查 辅助检查 病情评估 诊疗方案调整 及时、准确记录上级查房意见 与患者及家属的沟通、宣教,49,3、上级医师查房记录,上级医师查房记录: 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 科主任或副主任医师以上医师查房的记录: 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 陈主任医师查房记录 间隔时间:视病情和诊疗情况确定 病危:每天一次,病重:2-3天,一般:每周12次。 (三级医师查房制度 三级关系),上级医师首次查房记录: (1)患者入院48小时内完成。 查房医师的姓名、专业技术职务 (2)内容
22、 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划等。 上级医师日常查房记录: (1)间隔时间视病情和诊疗情况确定, (2)内容 查房医师的姓名、专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等。,上级医师查房记录质控要点,病情评估:入院、术前、术后及出院前评估 诊断的确定及分析 诊疗方案调整 带教、教学 新进展新方法,52,4、 疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,疑难病例讨论质控要点,时间、地点、
23、参加人员等一般项目 简明扼要 各级医师逐级发言,记录具体意见 主持人小结 记录适度 病房疑难病例讨论记录本,54,5、 交(接)班记录,指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 医师交接班制度,55,交班记录 在交班前由交班医师书写完成, 内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等 。,56,接班记录 由接班医师于接班后24小时内完成。 内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医
24、师签名等。,57,6、转科记录,指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。 医师不换,58,转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。 内容包括入院日期、转出日期,转出科室,转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。,59,转入记录 由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 内容包括入院日期、转出科室、转入日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划
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