第6课糖尿病.ppt
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1、第6课 糖尿病,糖尿病既是一种常见的内分泌系统疾病,也是一种终身性疾病,很难彻底治愈。如何判断哪些人体表现属于糖尿病发病前兆?如何判断糖尿病的准确分型?如何选择正确的物?如何保持合理的糖尿病饮食这一系列的问题,早已成为这个时代每个人都应该了解的知识。,主要内容,案例叙述 知识点 常用药物介绍 温馨提示(小结),案例叙述,案例一 26岁的小王近半年特别能吃,但是常常感到浑身乏力,体重不但没有增加,还有所下降,小王听别人讲甲亢就会出现这种情况,于是到医院找医生医生为他查了“甲功五项”,结果全部正常,医生告知没有问题。小王感到诧异了医生说自己没有问题,可自己却感到有问题,该怎么办? 于是小王又找到一
2、个全科医生询问,全科医生了解到小王的家族史中,其母亲患有糖尿病,便建议他查个血糖看看。 第二天一早,小王空腹来到医院查静脉血,结果出来:空腹血糖为7.6mmolL。医生让他服用75g葡萄糖,2小时后再查个血糖。结果显示血糖13.6mmolL。根据检查结果,医生告诉小王,他患上糖尿病了。 小王感到十分困惑, 自己平时一点糖都不吃,怎么会患上糖尿病呢?难道就凭两次血糖结果就可以确诊糖尿病了?检查会不会出现误差?是否医生给自己诊断错了?,糖尿病的诊断标准主要根据空腹血糖(FBG)和餐后2小时血糖(2hPBG)值为依据。具体诊断指标如下,问:如何诊断糖尿病?,问:诊断糖尿病为何不能采取快速 血糖检测法
3、?,诊断糖尿病必须用静脉抽血的方法,因为静脉血浆葡萄糖浓度比全血动静脉混合血)血糖高约15容易误诊。,案例二 怀孕3个月的小李带着4岁儿子一起陪父亲到医院内分泌科就诊糖尿病,医生听了他们3人的情况,要求他们都检查一下血糖,并要求其丈亲复查糖化血红蛋白。 结果3个人血糖均不正常,医生又建议他们进一步检查C肽,做胰岛素释放试验。结果出来后医生告诉他们,小李为妊娠糖尿病,其4岁儿子为1型糖尿病其父亲为2型糖尿病,而且近3个月以来血糖一直控制得不理想。3个人纳闷了,不就是血糖高吗?怎么还不一样?,糖尿病分为4种类型,即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。这家人属于糖尿病发病的高危人群,根
4、据相应的糖尿病诊断方法,确诊为不同类型的糖尿病。,问:糖尿病怎么分型?,儿童糖尿病的诊断标准同成年人,但糖尿病耐量试验时,成人为75g无水葡萄糖,而儿童则需要按照千克体重计算葡萄糖用量,标准按每千克体重1.75g计算,总量不超过75g。在没有葡萄糖粉的情况下,可以用150ml的50葡萄糖注射液代替。服糖前及服糖后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟测定血糖。这里需要注意一点,如果患者症状十分明显或高血糖且伴酮症者,不需做葡萄糖耐量试验(OGTT)。,问:儿童与成人糖尿病的诊断 有何异同?,知识点,1 什么是血糖? 血液中所含的葡萄糖称为血糖。血糖值是血液中葡萄糖的浓度,单位是毫摩尔升(m
5、molL)。 2 什么是空腹血糖? 空腹血糖是指810小时内无任何热量摄入(而并非是未进早餐),所检定的血糖值,为糖尿病最常用的检测指标,反映胰岛细胞功能一般代表基础胰岛素的分泌功能。,3 什么是餐后2小时血糖? 餐后2小时血糖指屹第一口饭(或喝第一口糖水)时计时,2小时时测定的血糖值。 4 什么是糖尿病? 糖尿病是一种常见的内分泌系统疾病,是由于体内胰岛素的绝对缺乏或相对不足,或是该物质本身因治疗及其他原因造成不能发挥正常生理作用,而引起的以糖代谢紊乱为主的糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢紊乱的一种综合病症。由于糖尿病是一种终身性疾病,故很难彻底治愈。,5 糖尿病发病的高危人群有哪些? (1)年
6、龄45岁,体重指数(BMI)24者;以往有糖耐量损害(IGT)或空腹血糖损害(IFG)者;或糖化血红蛋白位于5.7,6.5之间者。 (2)有糖尿病家族史者。 (3)有高密度脂蛋白胆固醇降低(093mmolL)和或甘油三酯2.2mmolL者。 (4)有高血压和或心脑血管病变者。 (5)年龄30岁的妊娠妇女;有妊娠糖尿病史者;曾有分娩巨大儿(4kg)者;有不能解释的滞产者;有多囊卵巢综合征的女性。 (6)常年不参加体力活动,以静坐生活方式为主的人群。 (7)使用一些特殊药物者,如糖皮质激素、利尿剂等。 出现上述7种情况之一,就是糖尿病高危人群了。如果不采取干预措施,每年约10的人可转化为糖尿病。,
7、6 哪些人需要筛查血糖? 下列这些人群需要筛查血糖:有“三多一少”(即“三多”指尿的多、吃的多、喝的多,“一少”指体重减轻)症状者;原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克;反复发作的皮肤疖、痈、霉菌性阴道炎、结核病;血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽及代谢综合征。,7 糖尿病是如何分型的? (1)1型糖尿病 患者有胰岛细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏,可发生于任何年龄,但多见于青少年。患者需要注射胰岛素以维持生命。 (2)2型糖尿病 患者大部分超重或者肥胖,可发生于任何年龄,但多见于成年人,以胰岛素抵抗为主,伴胰岛素分泌不足,或胰岛素分泌不足为主,伴或不伴胰岛素抵抗
8、。患者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗。由于2型糖尿病高血糖发展缓慢,许多患者早期因无典型症状,未能引起足够注意,多年未就诊、未发现,而发现时已经有大血管、微血管或神经病变发生。 (3)妊娠糖尿病 指妊娠期初次发现的IGT或糖尿病,原来已有糖尿病的女性而现在合并妊娠者不包括在内。 这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠从而降低许多与之有关的母婴围产期疾病的患病率和病死率。产后血糖正常者应在分娩后6周做OGTT,重新评估糖代谢状况,并进行终身随访。 (4)其他特殊类型糖尿病 此类型按病因及发病机制可分为8种亚型。,8 1型和2型糖尿病的病因分别是什么? 首先是遗传因素,其次是环境因素。有糖尿病
9、基因者比没有糖尿病基因者容易患糖尿病,但没有环境因素的侵害还不至于发病,如引起1型糖尿病的主要环境因素可能是感染,尤其是病毒感染,使胰岛受到破坏。胰岛尚能修复,分泌胰岛素的功能得到一定程度的恢复,从而可使病情减轻。如果胰岛再次受到自身免疫性的第二次破坏,这次损害可能是永久性的,从此不能再分泌胰岛素了。同样2型糖尿病也是遗传因素和环境因素长期共同作用的结果,其遗传倾向更明显、更复杂。导致2型糖尿病发病的环境因素主要包括肥胖、体力活动过少,以及糖刺激、紧张、外伤,或过多地使用升高血糖的激素等诱发因素。,9 什么是胰岛素? 胰岛素是体内惟一一个降低血糖的激素,由体内胰腺的细胞分泌产生。它本身是一种蛋
10、白质,与其他升高血糖的激素密切配合,共同维持人体血糖的相对稳定。因此,胰腺炎时往往出现血糖代谢功能的紊乱。,10 何谓胰岛素的绝对不足和相对不足? 一般来说,1型糖尿病是胰岛素绝对不足,而2型糖尿病大多属于胰岛素相对不足。前者是分泌减少,而后者则可以有2种情况,一种是由于其他原因导致胰岛素的需要量增加,另一种是胰岛素不能发挥正常的生理功能。,11 什么是糖耐量异常和空腹葡萄糖受损? (1)葡萄糖耐量异常(IGT) IGT是指某些人空腹血糖虽未达到诊断糖尿病所需浓度(未超过7.0mmolL),但在口服葡萄糖耐量试验中,血糖浓度处于正常与糖尿病之间(血糖浓度大于7.0mmolL,而小于11.1mm
11、olL)。这些患者尚不能诊断为糖尿病,但以后发生糖尿病的危险性以及动脉粥样硬化、心电图异常发生率及病死率均较一般人群为高,在糖尿病防治研究上也是一个重要组成 部分。IGT及高胰岛素血症与高血压病密切相关。 (2)空腹葡萄糖受损 IFG指空腹血糖升高,尚未达到糖尿病的诊断标准,即空腹血糖在6.27.0mmolL之间。 IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病的过渡状态,这部分人虽然现在还不是糖尿病但是将来发生2型糖尿病危险性非常高,可以说是糖尿病的后备军。据有关研究报道,每年58的IGT者将发展成为2型糖尿病。此外,IGT者发生心血管病变如心肌梗死、心绞痛的危险性也大大提高。,12 什么是口服葡
12、萄糖耐量试验(OGTT实验)? OGTT试验是指当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准、使诊断模棱两可时,而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施。让患者在空腹情况下口服75g无水葡萄糖(或83g含有1个结晶水的葡萄糖),分别于空腹、服葡萄糖后05小时、1时、2小时(或者再有3时)抽血检查血糖水平如果 要诊断糖尿病则服糖后2小时血糖应11.lmmolL。,13 什么是糖化血红蛋白(HbAlc)? 糖化血红蛋白是己糖(六碳糖,主要是葡萄糖) 结合形成的产物,即红细胞的血红蛋白中糖基化部分,称为糖化血红蛋白。,14 为什么要关注糖化血红蛋白的检测? 糖化血红蛋白可以反映出检测前120天内的平均血糖水平
13、,而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用降糖药物等因素无关,因此被认为是判定糖尿病长期控制情况的良好指标。美国国家糖尿病协会明确建议:糖尿病患者应定期检测糖化血红蛋白。因为血糖严格控制的患者(HbAIc8)可使: 视网膜病变下降76;肾脏病变下降56;神经系统病变下降60;心血管病变下降41;HhlAc每下降1可导致微血管并发症下降35。,15 糖化血红蛋白的正常值是多少? 正常人血红蛋白中的糖化血红蛋白约在7以下。糖化血红蛋白亲和色谱测定手段已获公认,正常参考值为58909(499679)。,16 糖化血红蛋白的临床意义有哪些? (1)糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖的含量高低呈正比关系。糖化血
14、红蛋白水平则能代表23个月以来的血糖控制情况,因此最能衡量患者患上并发症的风险。目前国际上已经视糖化血红蛋白水平为血糖控制的“金标准”。 (2)糖化血红蛋白可作为轻症、2型、“隐性”糖尿病的早期诊断指标。 但不是诊断糖尿病的敏感指标,不能取代现行的糖耐量试验,可列为糖尿病的普查和健康检查的项目。 (3)若糖化血红蛋白115时,说明患者存在着持续性高血糖,可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。 (4)对预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎,以及急、慢性并发症发生、发展的监督具有重要意义。 (5)对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖抢救者,急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值。 (6)对
15、于糖化血红蛋白特别增高的糖尿病患者,应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的发生。,17 糖化血红蛋白与血糖之间的关系,18 如何看待尿糖? 尿糖检测中经常会遇到的问题:一个是尿糖检测能否代替血糖检测,另一个是四段尿糖的检测方法。经济困难的患者可以通过查尿糖来实现动态监测,尿糖反应的是2小时前的血糖水平。,19 糖尿病为什么会出现视物模糊? (1)血糖在短时间内剧烈波动。当血糖短期内急剧升高或糖尿 病患者采取药物治疗导致血糖迅速下降时,都会引起眼睛晶状体内的渗透压急剧发生变化,使屈光度发生改变,引起视物模糊。 (2)视网膜病变。糖尿病病程较长且血糖控制一直不理想时,会导致糖尿病患者出现视网膜病变,特别
16、是在眼底出血时更容易出现视力的快速减退。 第一种情况常出现在刚刚诊断的糖尿病患者中,第二种情况则多出现在糖尿病病程较长的患者中。,20 糖尿病患者为什么会发生低血糖现象? 糖尿病患者由于胰岛功能的受损导致胰岛素分泌高峰后延,加上使用降糖药物治疗非常容易发生低血糖。 低血糖经常发生在餐后34小时左右。因此,建议发生低血糖的患者最好采取少量多餐的就餐方式,以防止低血糖的发生。,常用药物介绍,常用药物介绍,1 治疗糖尿病的药物有哪几类? 治疗糖尿病的药物主要有口服降糖化学药、胰岛素、中药三大类。在治疗过程中,要注重个性化治疗,特别是要针对基本病因选择药物,同时还需 2 口服降糖化学药的适应症和分类是
17、什么? 口服降糖药的适应证是:用于治疗2型糖尿病通过饮食控制及运动治疗血糖控制不满意者。 口服降糖药物有6类:磺酰脲类;非磺酰脲类促胰岛素分泌剂;双胍类;胰岛素增敏剂;-糖苷酶抑制剂;以肠促胰岛素为基础的药物:GLP-1受体激动剂、DDP-抑制剂。,3 磺酰脲类药物的作用机制是什么? 这类药物主要通过直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素,促进胰岛素分泌而发挥作用,抑制ATP依敕性钾通道,使钾离子外流,细胞去极化,钙离子内流,诱发胰岛素分泌。此外,此类药物还可加强周围组织中胰岛素与受体结合,解除受体后胰岛素抵抗的作用,使胰岛素作用加强,以及减少肝糖原输出。应当这样理解:空腹血糖越高,降糖幅度越大。在一定范
18、围内,磺酰脲类降糖药物的降糖作用呈剂量依赖。,常用药物介绍,4 临床上常用的磺酰脲类降糖药物的特点有哪些? 临床常用的药物有格列吡嗪、格列齐特、格列苯脲、格列波脲及格列美脲等。,常用药物介绍,5 磺酰脲类降糖药禁忌症有哪些? I型糖尿病;急症并发症,如酮症酸中毒、高渗性昏迷等;应激状态, 外伤、手术、感染、心肌梗死等;肝、肾功能损害;妊娠、哺乳期妇女 磺胺类药物过敏者。 6 磺酰脲类降糖药的不良反应有哪些? 低血糖:最常见,以格列本脲最重,持续时间长;体重增加;胃肠道反应:恶心、腹胀(较少见);肝功能损害:比较少见;皮疹:少见;血液系统损害:可有白细胞、血小板减少;增强酒精毒性。 7 磺酰脲类
19、降糖药服用注意事项是什么? 小量开始;为保证控制餐后2小时血糖,提倡餐前30分钟服药;轻、中 度肾功能不全患者选用格列喹酮,此药主要经肠道消化系统排泄,只有5经肾脏排泄。,常用药物介绍,8 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂是什么样的降糖药物? 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂是一种新型口服非磺酰脲类抗糖尿病类药物,对胰岛素的分泌有促进作用,其作用机制与磺酰脲类药物类似:但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快,因此有改善胰岛素早时相分泌,减轻胰岛细胞负担的作用。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。 9 瑞格列奈的特点是什么? 该药为苯甲酸衍生物,不引起严重的低血糖,不引起肝脏的损害,有中度肝脏或肾脏损害的患者对该药也
20、有很好的耐受性药物间相互作用较少。 (1)起效快,约15分钟,为餐时血糖调节剂,可以模拟生理胰岛素分泌,降低了餐后血糖,随着葡萄糖毒性作用减轻,胰岛素敏感性增强,空腹血糖下降,故适用于2型糖尿病,特别是以餐后血糖增高为主的患者。 (2)代谢快,半衰期仅1小时,4小时基本代谢清除,92通过肠道排泄。故适用于糖尿病肾病的患者。 (3)低血糖发生少,不影响体重。,常用药物介绍,10 双胍类降糖药物的作用机制是什么? 双胍类药物不刺激胰岛素细胞,对正常人几乎无作用,而对糖尿病患者降血糖作用明显。不影响胰岛素分泌,通过促进外周组织摄取葡萄糖,抑制葡萄糖异生,降低肝糖原输出,延迟葡萄糖在肠道吸收,由此达到
21、降低血 糖的作用。 11 双胍类降糖药适应证是什么? (1)2型糖尿病患者一线用药,超重或肥胖伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病 患者的首选。 (2)配合胰岛索治疗,有助于降糖、减少胰岛素用量。 (3)与促泌剂、胰岛素增敏剂、阿卡波糖有协调作用。 (4)在不稳定型糖尿病患者中应用,可促血糖波动性下降,有利于血糖 的控制。 (5)对糖耐量异常的患者非常有效,有预防作用。,常用药物介绍,12 双胍类降糖药禁忌证是什么? 急性并发症、应激状态(外科大手术、急性心肌梗死)、肝肾功能损害、 妊娠;缺氧性疾病,如心衰、慢性肺部疾患;胃肠道疾病;高龄;酗酒;使用静脉造影剂。 13 双胍类降糖常见的不良反应有哪些?
22、(1)乳酸性酸中毒 只有在肝肾功能损害、缺氧性疾病时发生。 (2)胃肠道反应 常见,主要有恶心、腹泻、厌食、口中金属味。 (3)肝功能损害 常见于肝、肾功能不全患者。,常用药物介绍,14 二甲双胍的特点有哪些? 降糖作用较苯乙双胍弱,但毒性较小,对正常人无降糖作用。与磺酰脲类比较,二甲双胍不刺激胰岛素分泌,因而很少引起低血糖。 二甲双胍具有增加胰岛素受体、减轻胰岛素抵抗的作用,还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用,有利于缓解心血管并发症的发生和发展,是2型糖尿病肥胖型的首选药。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者;l型糖尿病患者使用该药可以减少胰岛素用量,也可用于胰岛素抵抗综合怔的
23、治疗。此药胃肠道反应大应于进餐中或餐后服用。牙功能损害者禁用。,常用药物介绍,15 胰岛素增敏剂的特点有哪些? 胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物,TZD):通过提高靶组织(脂肪组织、肌肉组织和肝脏)对胰岛素的敏感性,提高利用胰岛素的能力,降低胰岛素抵抗,保护细胞改善糖代谢及脂质代谢,能有效降低空腹及餐后血糖,单独使用不引起低血糖,常与其他类口服降糖药(促泌剂、双胍类、阿卡波糖)合用,产生明显的协同作用。与胰岛素合用,可以使胰岛素用量减少30。此类药物禁用于反复水肿的患者、肾功能损害3级以上者、肝功能损害者。常用的药物有罗格列酮、吡格列酮。,常用药物介绍,16 糖苷酶抑制剂的机制是什么? 食物中的
24、绝大多数碳水化合物为复合糖,包括分子量小的低聚糖(寡糖)及分子量较大的多糖。复合糖必须在小肠上皮细胞刷状缘处被糖苷酶作用分解为单糖后才能被吸收。食物中含量最多的是淀粉,必须经过糖苷酶作用分解。糖苷酶抑制剂竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶,阻断1,4-糖苷键水解,延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖,降低餐后血糖。延缓肠道碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖,同时减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用。 17 糖苷酶抑制剂适应证是什么? 用于2型糖尿病治疗,可单独使用,也可与磺酰脲类或双胍类联合使用提高疗效;对于胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者,可合用阿卡波糖,但如果两者联合使用应当减量,防止
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