康复医学科病历书写规范.ppt
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1、康复病历书写规范与质控,概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病 历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历的重要性,档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况; 管理:便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,规范化病历,粗化:把康复科作为一个专科进行规范; 细化:根据不同专业组的特点进行规范; 神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤 。 骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(
2、脊柱,肢体) 。 老年性/慢性病:涉及多个系统。 儿童:脑瘫、脑炎、脊髓炎。,困难之处 临床医学: 成熟;分科细,每个系统都有相应的规范要求; 康复医学: 大科设置,相对专业组; 涉及面广,全科性质;规范化?,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止, 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故 一般采用临床医学病历的模式书写; 但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。,入院记录 由管床医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同; 应简明扼要,重点突出。,主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联
3、。 功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间。 不要超过20字。,现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括: 发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因。 主要症状及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 伴随症状: 记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称加(“ ”)以示区
4、别 康复治疗经过及结果。 发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 发病以来日常生活活动能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。,与本次患病有密切关联的其他疾病情况; 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记 录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。,既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。包括: 既往一般健康状况、疾病史、传染病史; 预防接种史; 手术史、外伤史、输血史; 药物过敏史等。,个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生
5、活习惯,个人生活的重大变 化等。(患者如果是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等) 婚育史,女性患者的月经史。 家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。,体格检查:T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写,包括: 营养发育,神志、精神、情感,行动方式、体位、合作程度; 皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结; 头部及其器官,颈部; 胸部(胸廓、肺、心、血管); 腹部(肝、脾、肿块等); 脊柱、四肢; 神经系统; 肛门及外生殖器。,专科情况:应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征,以及与本病间接相关的阳性体征。包含: 脑高级
6、功能(神志,精神,语言,认知,情绪,包括量表得分); 运动及感觉功能; 肌力、肌张力; 神经反射; 平衡能力、步行能力; 日常生活能力; 专科检查与一般体格检查内容无需重复。,辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号,初步诊断:病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名: 例:1、脑梗死(左基底节,恢复期) 右侧肢体偏瘫 混合性失语 2、高血压病(3级 极高危),康复科各专业病历书写规范,康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求; 但各专业另有重点需要
7、强调。,脑卒中康复 主诉:写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间,能与主要诊断相关联。 比如: 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,现病史:叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括: 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间; 昏迷及持续时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况, 进食、饮水呛咳,肢体抽搐、疼痛,患者感知觉、认知,过去脑卒中史及其后遗功能障碍; 功能障碍的内容、性质及程度; 以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 与此次发病密切相关的既往病
8、史及治疗情况,既往史: 重点记录可能与此次发病有关的病史(比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ); 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行估价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如: 脑卒中:个人史中的吸烟、饮酒史; 脑寄生虫病: 个人史中与狗、猪接触史,有无生食 食物史。 家族遗传病史,体格检查 一般检查 T、P、R、BP; 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作;皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发; 颈、气管、甲状腺、颈静
9、脉; 心、肺、腹部; 脊柱及四肢;肛门、外生殖器。,体格检查专科检查 高级脑功能:神志(昏迷患者要评Glasgow昏迷量表,老年患者MMSE量表)、精神、 合作;言语(自发言语、听理解、视理解、复述、命名; 构音);认知(时间定向、地点定向、注意、记忆、计算); 颅神经:眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略;舌面瘫;腭弓运动、吞咽反射,运动功能 一般情况:肌肉萎缩、肩关节脱位。 关节活动范围:主动和被动运动 肌张力(改良Ashworth) 肌力(MMT) 偏瘫侧肢体综合运动能力评级(Brunstrom分期) 感觉功能:浅感觉(触觉、痛觉、温度觉)、深感觉(运动觉、位置觉、振动觉)、复合觉(两点辨别觉
10、、图形觉、重量觉、实体觉) 反射:腱反射、病理征 平衡及协调能力:坐位、立位;共济运动。 Berg平衡量表; 步行能力 日常生活能力:ADL评分,实验室及器械检查 头颅影像学检查,入院诊断 病因(脑梗塞;脑出血) 功能障碍1(X侧偏瘫) 功能障碍2(失语症;构音障碍) 功能障碍3(血管性认知障碍) 功能障碍4(脑卒中后抑郁状态) 并发症(肩关节脱位;肩手综合征) 合并症,脑外伤康复 现病史内需要记录: 受伤原因及时间,头部着力部位; 有无头痛、呕吐及意识状态; 有无抽搐、大小便失禁及五官出血; 伤后处理情况,气管切开及拔管情况,进食、饮水呛咳; 伤后有无癫痫发作 感知觉、认知情况,其他系统损伤
11、情况。,专科检查内记录 脑高级功能、头部外观、颅神经功能,瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌 张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征,活动及参与 功能。,脊髓损伤康复 入院记录 主诉:写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间,能与主要诊断相关联。 比如:双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。,现病史: 造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向; 高处坠落者应记录其高度,臀部有无着地,有无骨盆骨折 肢体功能障碍的内容、性质及程度,诊疗情况,其他系统损伤及处理; 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因,发病过程 及临床诊疗过程; 大小便情况(包括有无尿潴留或失禁,
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