慢_性_肺_部_疾_病.ppt
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1、慢 性 肺 部 疾 病 (Chronic lung disease CLD),NICU,指生后28天仍持续吸氧或机械通气,并且胸片异常者,或纠正胎龄36周仍持续用氧或机械通气才能维持氧分压大于50mmHg者统称为新生儿CLD.是早产儿,尤其是极低出生体重儿的常见并发症,也是其致残和死亡的重要原因.,支气管肺发育不良(BPD) 为CLD的常见类型,主要是RDS的早产儿机械通气后出现的呼吸机依赖或氧依赖,持续超过28天,伴有血气和胸片的改变.,北京儿童医院新生儿重症监护病房 2006年1月至2007年12月诊断CLD22例,占住院早产儿的3.99%,孕周均小于32周,其中19例小于1500克(7例
2、小于1000克).,病因及发病机制,体重700至800克存活早产儿CLD发病率为75%,体重1250至1500克为13% 孕末期(36周至出生)肺泡才开始发育,此时的任何损伤(如感染.炎症渗出,机械通气、高氧等)极易破坏早产儿的肺结构,导致CLD。 主要特征为肺发育受阻:肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化。,病因及发病机制,氧中毒 肺真接暴露于高氧中,引起肺泡毛细血管通透性增高、肺泡液渗出增多、炎性损伤及纤维蛋白沉积等;并且早产儿抗氧化酶系统发育不成熟,易导致肺损伤。 有时低浓度,低流量吸氧也能造成肺损伤,病因及发病机制,气压伤或容量伤 高吸气峰压或高潮气量可直接破坏气管、支气管树结构,引
3、起肺泡表面活性物质缺乏,触发炎性因子瀑布反应致使肺细支气管上皮细胞损伤;高压力正压通气,可使早产儿CLD发病率增加6倍。,病因及发病机制,感染和炎性损伤 宫内感染可触发早产,同时也使胎儿肺受炎性因子的破坏和损伤,导致肺发育受阻。 炎性损伤是发生本病的关键环节,感染、气压伤、容量伤和氧中毒都是通过炎性损伤而起作用的。 CLD患者的支气管肺泡灌洗液中细胞因子,炎性介质,如中性粒细胞,巨噬细胞,肿瘤坏死因子、IL8水平较末发生CLD患儿的显著增高,持续时间长。表明炎症反应可能是CLD发生的重要原因。,病因及发病机制,其它 输液不当所致的肺间质水肿、维生素A、E的缺乏、PDA及胃食管反流等因素也与CL
4、D的发生有关。 此外人类基因的多态性也增加了CLD的可能。,病理改变,急性肺损伤 渗出期 增殖期 纤维增生、毛细支气管炎期 严重患儿可并存肺动脉高压、肺血管发育异常、右心肥大等。,临床表现,早期应用机械通气或者氧疗的早产儿,在原发病好转后,出现呼吸机依赖或停氧困难大于10至14天,应考虑已发生CLD。 有些早产儿出生后即有呼吸困难,但胸片检查不符合NRDS改变,而表现为弥漫性肺间质病变伴小囊泡样改变,应考虑宫内感染所致的CLD改变。,临床表现,有些小早产儿出生后无明显无明显呼吸系统疾病或相应症状,而在数天或数周后逐渐出呼吸困难、缺氧、血气异常等呼吸功能不全的表现。常见于极低或超低出生体重儿,可
5、能与某些隐性感染、胎龄过少、内环境紊乱、甚至医源性因素有关。,临床表现,本病也可见于重症肺炎、严重胎粪吸入综合征等应用正压通气的足月儿或过期产儿。 病程数周至数月不等,大部分患者可逐渐恢复,严重肺损伤者可死于进行加重的呼吸衰竭、肺高压或反复呼吸道感染等。 由于慢性缺氧常可影响患儿的生长发育。,影像学检查,胸部X线是诊断CLD的重要依据,并且可判断病变程度,了解治疗效果及预后。 肺部CT可提高诊断率,有些早期轻症病变普通胸片常无明显改变,但肺CT可清晰显示各种肺间质病变。,影像学检查及诊断,根据Northway分级法,胸部X线改变分为4期。 一期:双肺呈毛玻璃状,与HMD一致。 二期:肺的透亮度
6、更低,可见支气管充气像,并伴有肺间质病变。 三期:肺部出现囊泡样改变,以及区域性过度充气和肺不张。 四期:出现广泛的肺纤维化,限局性实变或肺气肿。,CLD临床分型,I型(RDS继发的慢性肺功能障碍) 生后28天以上,胸部X线片呈弥漫性泡沫状阴影。或不规则条纹影,可有肺气肿表现。 II型:原因、临床及胸部X线表现同I型,但无肺气肿现象。,CLD临床分型,III型(无RDS临床表现的慢性肺功能障碍): 脐带血IgM增高、有胎盘或脐带炎症等,宫内感染性可能性大。生后28天以上。胸部X线片呈弥漫性泡沫状阴影。或不规则条纹影,可有肺气肿表现。 IV型:临床及胸部X线表现同III型,但宫内感染的情况不明。
7、 V型:临床及胸部X线表现同III型,但无肺气肿表现。 VI型:上述IV型中不包括的症状。,CLD临床分型,临床中IIII型较为严重,病死率较高。通常指的BPD指I型CLD,与RDS应用呼吸机后的肺损伤有关。而Wilson-mikity综合征(WMS)往往有IgM增高、母孕期感染等,可能与宫内感染有关。,CLD临床分度,胎龄小于32周 判定时间:校正胎龄36周或出院(采用先到达者) 轻度:校正胎龄36周或出院时,不需要吸氧。 中度:校正胎龄36周或出院时,吸入小于30%氧 重度:校正胎龄36周或出院时,吸入大于30%氧或需要正压通气(IPPV或NCPAP)。,CLD临床分度,胎龄大于32周:
8、判断时间:生后日龄大于28天,小于56天或出院。 轻度:56天日龄或出院时,不需要吸氧。 中度:56天日龄或出院时,吸入小于30%氧 重度: 56天日龄或出院时,吸入大于30%氧或需要正压通气(IPPV或NCPAP)。,实验室检查,血气分析:根据疾病的不同阶段和病情的轻重程度表现为轻度低氧血症和二氧化碳储留,重者严重缺氧或呼吸性酸中毒。 肺功能检查:重症CLD患儿,特别胸部X线有肺气肿改变者,表现为肺顺应性减低、小气道阻力增加、功能残气量增加等通气、换气功能障碍。,诊断,高危儿:早产儿,特别是极低出生体重儿,生后诊断RDS,使用过呼吸机或使用过高浓度氧;有宫内感染征象,如早破水、母孕期患阴道炎
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