慢性疼痛药物治疗进展1.ppt
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1、慢性疼痛药物治疗新进展,樊碧发,什么是疼痛?,An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage and modified by individual memory, expectations and emotions. 真实的或潜在的组织损伤导致的,并被个体记忆、经验和情感修正的不愉快感觉和情感经历。 谁疼谁知道疼痛受个体经验的影响 高度主观性,导致治疗不够,慢性疼痛:病程和病理复杂,常有解剖和神经通路改变。 持续时间长,通常6-3-1个月(不绝对),
2、有时终生存在。 “超出了预想的时间范围”,即可界定为慢性疼痛。,慢性疼痛?,慢性病疼痛机制复杂,“无痛”并非短期可能达到,尤其慢性疼痛的治疗是个长期艰巨的任务。 急性疼痛的机制研究仍待完备,慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段。,5,非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域; 经皮电刺激对有髓神经纤维有作用; 交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导; 脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位; 丘脑是阿片类药物的作用靶位。 心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束,且它们也作用于脊髓后根神经节,慢
3、性疼痛的治疗,慢性疼痛的治疗,阿片类药物仍是主要的镇痛药,不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药/激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点。 对COX-2的中枢机制,曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制,抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值,以及2肾上腺素能拮抗药,作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究也是关注的重点。,NSAIDs药物,8,NSAIDs在疼痛治疗中的应用,分类: 根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂 根据理化性质分为酸类和非酸类 根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等 根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等 通过抑制环氧化酶
4、,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高,从而发挥镇痛、消炎、解热作用。,NSAIDs的分类和代表药物,NSAIDs,花生四烯酸,前列腺素,环氧化酶(COX),(两种COX异构体),COX-1 结构酶 存在于多种组织 人体正常成分 诱导产物PGE2等 可保护胃粘膜,COX-2 诱导酶 存在于炎症部位 炎症诱导产生 诱导产物PG导致炎症介质 释放,诱发疼痛和炎症,NSAIDs在疼痛治疗中的应用,酸性非甾类消炎药的共同特征 pka 3.5-5.5 血浆蛋白结合率高 95%-99.7% 解热镇痛有封顶效应 消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使
5、用药物 非酸类NSAIDs包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等,剂量依赖的毒性 不能耐受、消化不良 胃肠出血 溃疡、出血/穿孔,上消化道,肾,液体潴留、浮肿、高血压 肾功能不全/衰竭急性/慢性 心衰,抗血小板作用,血管性水肿,支气管痉挛,促使血液丢失,高致敏性,NSAIDs的副作用,NSAIDs的胃肠毒性,每年在美国 由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院100,000 估计引起 15,00016,500 死亡 每年在英国 18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30%) 估计引起 2,500患者死亡,NSAIDs的血栓、心血管副反应,出现不良事件的患者数,心血管相关死亡事件的危
6、害比(95%可信区间),0,1,2,2.06,3,5,4,6,酮洛芬,吡罗昔康,吲哚美辛,萘普生,布洛芬,1.61,2.86,1.70,2.26,1.84,1.90,阿司匹林,任何NSAIDs,42,2,7,10,7,4,12,Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.,NSAIDs 增加心血管相关死亡风险,2005年的一项基于人群的对照研究选取了19752003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者,心血管相关 死亡事件数,NSAIDs与CV/GI风险,FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警示”,告知
7、患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险 FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书,增加有潜在CV和GI风险的内容 FDA要求修订NSAIDs的用药指南,应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险 这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等,阿片类药物,18,阿片治疗的原则,在非癌痛治疗中使用日益广泛。 在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释药物和长时间作用的药物。 在疼痛治疗中无封顶效应。 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的,恶心呕吐、头晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用。 无论种族、性别、年龄,阿片药的效应类似。,理想的阿片类药物,受体高
8、选择性,强效镇痛作用 给药方式无创, 方便 起效快,用药间隔时间长 峰谷比低,血药浓度稳定 代谢完全,代谢产物无毒副作用 不良反应少,程度轻,使用阿片类药物的关注点,一般关注:镇静,恶心呕吐,便秘,尿潴留 特殊关注:免疫功能不良,内分泌缺陷,睡眠紊乱,疼痛高敏,种族、性别、年龄变异,使用阿片后的耐受,长期或反复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏,停药后阿片依赖增加。 内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受。 疼痛耐受与年龄有关。,阿片药物和睡眠呼吸暂停,阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停。 阿片药物+镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用。 中枢性呼吸暂停的诊断:暂停指数185次/h,呼吸率4次/m
9、in,睡眠间隙7.5次呼吸,潮气量200-300ml。,阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema )化学触发带和孤束核上方。 化学触发带包括了5-HT3、 5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。 5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。 恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经,交感神经和膈神经。,抗呕吐药的作用部位 作用在皮层:大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带:吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢:抗组胺药、抗胆碱药 作用在内脏传入神
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