肺栓塞临床评估与预防.ppt
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1、肺栓塞的临床评估和预防,多发病,在美国 心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作 在法国 PTE=AMI 在澳大利亚 AMI:PTE=1:0.5,病死率,急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上 未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后),表现谱宽阔,无症状 偶然被发现 直至 大面积栓塞 致猝死,急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断,PET预后,大面积 泵衰竭 数小时数分钟死亡 严重低氧血症 (及时救治预后较好),血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好 治疗及时,诊断,疑似诊断:危险因素 临床
2、表现 常规化验 胸片 超 dimer(除外) 确定诊断:核素 CTPA MRIPA 肺动脉造影 危险因素评估:发现且评估 DVT与PET关系,评估内容,危险因素评估 DVT可能性评估 PTE可能性评估 诊断评估 治疗方式和风险评估 治疗效果评估,危险因素,住院病人DVT的绝对风险值,诊断临床要素之一: PE获得性易患因素,既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 现病史 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 恶性肿瘤 结缔组织病 肾病综合征 服避孕药 妊娠 心梗 心衰,新概念,eThrombosis 长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件 经济舱综合征,诊断临床要素之二 临床表现复杂无特异性,肺动脉高压
3、 低氧血症 血液动力学障碍 心肌缺血 冠脉痉挛 低压低氧血灌注 RV后负荷加大,呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 晕厥,诊断临床要素之三: 体征无特异性,肺动脉高压 低氧血症 血液动力学障碍 心肌缺血 冠脉痉挛 低压低氧血灌注 RV后负荷加大,呼吸加快在20/min以上 心率多在100/min以上 大面积栓塞者血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区 S2 亢进、分裂 收缩期喷射性杂音舒张期杂音 右心功能不全 肺萎陷或不张,临床评估方法之一:临床分型,1、急性肺心病:突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷(多为两叶 突发) 2、出血性肺不张和肺梗死 3、难以解释的呼吸困难 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动
4、脉高压,临床预测 2,PE低度可能 2-6,PE中度可能 6,PE高度可能,肺栓塞可能性临床评分 (加拿大Wells) 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成 1.5 咯血 1 癌 1,临床评估方法之二: 临床评分法,Wicki评分法,深静脉血栓形成的wells评分,1. 活动性肿瘤。 2. 下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏固定 3. 近期卧床超过3天或近12周内经历了全身或局部麻醉的大手术。 4. 沿深静脉分布区的局限性触痛。 5. 整个下肢肿胀。 6. 患侧小腿肿胀,周径较无症状侧差值大
5、于3mm(测量髌骨粗隆以下10cm处)。 7. 局限于患侧下肢的凹陷性水肿。 8. 浅表侧支静脉形成(非曲张性)。 9. 存在产生类DVT症状的其他疾病 。 其中最后一项分值为减分,其余各项分值为加分。 Wells评分0分为低危,12分为中危,3分为高危患者。,应纳入临床评估之易患因素,心肌梗死 心力衰竭 妊娠 服避孕药 1分 结缔组织病 肾病综合征,CT,Mastora根据动脉位置分为5个纵隔动脉(肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右叶间动脉、左叶间动脉)、6个肺叶动脉、20个肺段动脉(上叶3个段、中叶或舌叶2个段、下叶5个段) 根据栓塞动脉的阻塞程度分为5级,并符与分值:,PAOI,阻塞程度
6、分值 25% 1分 2549% 2分 5074% 3分 7599% 4分 100% 5分 总分155分 PAOI=各分值总和/155,PAOI 分级 50% 重度,肺血管床面积,减少程度 肺动脉压 病理 25%30% 40mmHg 右室充盈压心指数 5070% 持续肺动脉高压 85% 猝死,鉴别诊断,肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥,预防,(一)一般预防,(二)药物预防方法,1、低剂量肝素
7、(LDUH) 药理作用:通过增强抗凝酶的活性抑制血栓形成,抗凝酶可使凝血酶(a)以及凝血因子Xa 和Xa失活。 也可抑制凝血酶对凝血因子和的活化。 临床效果:外科手术和内科患者中,已证实LDUH皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率,以及总死亡率。 研究显示,使用LDUH可增加严重出血的发生率,但并未增加致命性出血的发生率。 LDUH皮下注射并不需要监测凝血参数。 用药前后需监测血小板计数,以发现肝素诱导的血小板减少。,2、低分子肝素(LMWH),药理作用:同肝素,其抗凝血酶作用增加,但抗因子Xa与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。 临床效果:外科手术和内科患者中,已证
8、实低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成肺栓塞的发生率,以及总死亡率的效果同LDUH。出血风险与LDUH也相同。 不需监测凝血参数。 肝素诱导性血小板减少的发生率较LDUH少,但用药前后仍需监测血小板计数。,3、口服抗凝药(华法林),适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患者的长期预防。 药理作用:抑制维生素K依赖的凝血因子(因子、和)的合成。 临床效果:可有效预防无症状深静脉血栓形成,但是需要监测INR,出血危险以及起效慢限制了其使用。,利伐沙班,拜瑞妥 高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性,以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(PT) 和凝血酶原时间(aPTT)。
9、 利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与,可直接拮抗游离和结合的Xa因子。 而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用,且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。,(三)机械预防方法,在出血风险大于预防用药物收益的患者首选。 依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。因为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确,从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。 临床效果:增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。 禁忌:有缺血性皮肤坏死危险的患者。,间断气囊压迫(IPC),作用机制:间隙性压迫小腿和/或大腿,从而促进纤溶。 临床效果:已证实可有效预防外科手术后无症状的深静脉血栓形成
10、,联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性肺栓塞的风险。 因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适,许多患者手术前实用间断气囊压迫,而手术后则换用分级加压弹力袜。,分级加压弹力袜(GECS) 临床效果:在外科患者中,可有效预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞,可与药物预防或间断气囊压迫联用,以增加疗效。 通常首选膝以上的长袜,膝以下的长袜用于大腿周径大于81cm或尿便失禁的患者。 禁忌:严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。 使用方法:注意大小合适和穿着方式。,注意事项,正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要。 确定穿着时,足趾洞在足趾并齐。 每日
11、检查适合程度,以判断下肢周径的改变。 不要向下翻折。 每日脱下时间不超过30分钟。 确保足趾活动自如。 术后发生的深静脉血栓形成和肺栓塞对部分患者而言是隐匿性威胁,而一旦发生肺栓塞会招致致死性危险。 对不同情况下的手术患者风险的评估和预防,应引起临床医生的注意。,下腔静脉滤器(IVC),IVC预防PE,现在观点没有早先积极. 随机试验显示; IVC没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低,DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高 如必要可放置临时IVC,推荐总则,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C 级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A 级)。 用机械性装置必须谨慎,以
12、确保正确和最佳的使用(1C 级)。 对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A 级)。 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。,推荐总则,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C 级)。 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。,推 荐 预 防 措 施,推 荐 预 防 措施,二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层,第六届ACCP会议推荐 第七届ACCP预防按
13、疾病分类,普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术,普通外科手术 1. 接受小手术、年龄小于40 岁和无其他危险因素的低危普通外科患者, 除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C 级)。 2. 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在4060 岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40 岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2 次,或低分子量肝素3400 U,每天1 次(1A 级)。 3. 对于接受非大型手术而且年龄大于60 岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40 岁或有其他危险因素的更高危险
14、普外科患者, 低剂量普通肝素5000 U,每日3 次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A 级)。,4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U,每天3 次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C 级)。 5 对于出血高危的普通外科手术患者, 一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。 6 对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A 级)。,普通外科手术,血管外科手术,1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建
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