肺结核理论课.ppt
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1、肺结核,Pulmonary tuberculosis,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程,与变态反应和免疫的关系,诊断及鉴别诊断要点,抗痨药物的正确使用,掌握常用化疗方案,大咯血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系,病菌检查方法及临床重要性,结核菌素试验,卡介苗接种,讲授主要内容(5学时),概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概述,定义:肺结核是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。 历史:瘟疫;卫生营养疗法标准化疗短程化疗,流行病学,全球疫情: 感染人数:20亿人受感染 患病人数:200
2、0万 死亡人数:300万/年 新发病人:800万 我国疫情: 感染人数:5.5亿 患病人数:约600万 菌阳患病人数:约180万 死亡人数:13万/年,流行病学,1993年WHO宣布肺结核处于“全球紧急状态”,并制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗(directly observed treatment short-course,DOTS),【病因及发病机理】,结核菌:标准菌株H37Rv 1多形性 2抗酸性:分枝菌酸(mycolic acid) 3生长缓慢 4抵抗力强:脂质 5菌体结构复杂(类脂 蛋白质和多糖),【病因及发病机理】,【病因及发病机理】,结核菌: 6有四种不同代谢群:
3、,,慢 快,结核菌生长速度,B 细胞内菌 (酸性抑制),C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,A 不断繁殖,【病因及发病机理】,传染源 1排菌病人 含菌飞沬(微滴核) 2含菌痰液干燥尘土 感染途径 呼吸道传播,肺结核的主要传染途径 2. 经消化道进入体内 3. 其他:经皮肤、泌尿生殖系统等,很少见 易感人群 影响传染性的因素 化学治疗对结核病传染性的影响,【病因及发病机理】,结核病的发生与发展,变态反应(过敏反应): 感染结核菌后4-8周,机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者,
4、结素试验阴性。 具有变态反应者,再遇结核菌,致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子,病灶出现炎症,坏死等全身症状(迟发型)。,迟发型(型变态反应),型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原24-48h后出现高峰反应,称迟发型变态反应。 机体接触抗原后,T细胞介导的炎症反应,甚至引起组织坏死。 发病过程中没有抗体或补体的参与。,结核病的发生与发展,原发感染:,结核病的发生与发展,免疫力: 自然免疫:非特异性 获得免疫:接种卡介苗、结核菌感染后特异性的,结核免疫属细胞免疫。,结核病的发生与发展,变态反应与免疫反应的关系:,结核病的发生与发展,变态反应对免疫有有利和不利面:
5、有利面:对结核菌产生特异免疫力。 不利面:反应过强、组织损伤(渗、坏、洞) 综上述:入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低,决定感染后结菌的发生、发展与转归。,结核病的发生与发展,继发性肺结核 内源性复发 外源性重染,【病理】,基本病理改变 渗出:病灶处充血水肿、细胞浸润 以增殖为主:细胞吞噬、消化结核菌,形成结核结节。 以变质为主:组织呈干酷样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中,但以一种为主。,1,渗出性病变:出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。,2 增殖型病变:典型表现为结核结节。直径约0.1mm,数个融合后肉眼能见到,有淋巴细胞、朗汉氏细胞及
6、成纤维细胞组成。,3 干酪性坏死:特点:(1)很少吸引WBC,常没有化脓性感染;(2)干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收;(3)干酪坏死病灶呈酸性反应,其PH值4.0。,结核病变的转归: 1,好转痊愈: (1)干酪坏死病灶可完全吸收,不留瘢痕; (2) 增殖型病变可吸收变小,大多留有纤维瘢痕; (3)小干酪病灶可钙化。 2,进展恶化: (1)病灶扩大; (2)溶解播散,形成空洞或支气管播散; (3)淋巴道、血行播散(菌血症)。,结核病变的转归:,【临床表现】,肺结核多数起病缓慢,病程长,症状可轻,可重,有的体检发现(不典型表现)。 症状: 全身表现:乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不
7、调。 呼吸道:咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,体征:,病变小,或位于肺深部可无异常体征。 病变范围大可有:患侧呼吸动度低,叩浊、呼吸音,管样呼吸音、罗音、广泛纤维化,可见胸廓塌陷,及脏器移位。,【临床表现】,肺结核诊断,(一)诊断方法 1,病史和症状体征 (1)症状体征情况:症状一般没有特异性,体征对肺结核的诊断有限。 (2)诊断治疗过程:确定是初发病例或是复发病例,以及治疗史。 (3)肺结核接触史:主要是家庭接触史,邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。,影像学诊断,有助于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织的关系、病变阴影的伴随像。 线 ,肺结核诊断,浸润病灶:云雾状、淡漠、边缘模糊阴
8、影 空洞:病灶出现透光区 干酪病灶:密度较高,浓密不一 纤维钙化、硬结病灶:斑点条索状、结节状密度高,边缘清楚,影像学诊断,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查 确诊肺结核的主要依据;抗结核治疗的主要指标。 痰涂片(集菌或厚涂片): 痰培养:罗氏及改良罗氏培养基 Bactec快速培养仪 儿童胃液检查 聚合酶链反应(PCR);探针;色谱;抗体检测,肺结核诊断,其他 药物敏感性测定: 纤维支气管镜检查:常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。 血沉 结核菌素试验:方法、观察结果、结果判断、意义及影响因素。,结果判断:4872小时测量皮肤硬节直径,阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径5mm 弱阳性 ()
9、 硬结直径平均59mm。 阳性 ()硬结直径1019mm。 强阳性()硬结直径20mm,或局部有水疱,坏死者。,肺结核诊断,(二)肺结核的诊断程序: 1,可疑患者的筛选: 2,是否肺结核: 3,是否活动: 4,是否排菌:,肺结核诊断,诊断重要依据:痰菌检查、病理;其次是影像综合指标。 诊断程序:类型、病变部位(空洞)、痰菌及活动与转旧。,肺结核诊断,(三)肺结核分类标准和诊断要点 1,结核病分类和诊断要点 (1)原发型肺结核: (2)血行播散型肺结核: (3)继发型肺结核:浸润性肺结核;空洞性肺结核;结核球;干酪性肺炎;纤维空洞型肺结核 (4)结核性胸膜炎 (5)肺外结核: (6)痰菌阴性肺结
10、核:是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。,肺结核诊断,2,痰菌检查记录:以(+)、(-)表示,其前冠以涂、集、培或无痰等。 3,治疗情况记录: (1)初治:尚未开始治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;不规则化疗未满1个月者。 (2)复治:初治失败者;规则用药满疗程者痰菌又复阳性者;不规则化疗超过个月者;慢性排菌者。,(四)肺结核的纪录方式: 按结核病分类、病变部位、范围,痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。 如:型肺结核右中涂(+),初治,肺结核诊断,肺结核诊断,原发型肺结核(型),各型肺结核的特点,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎
11、,肺结核诊断,鉴别诊断: 肺癌:中央型肺癌的特点;周围性肺癌的特点; 肺炎:干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎的鉴别; 慢阻肺; 肺脓肿; 支扩; 其他疾病。,肺结核诊断,并发症 型肺结核可并肺气肿,肺大泡,自发性气胸、肺心病,继发性支扩。 IV 型结核:结核性脓胸。 内膜结核常并发肺不张。,治疗,一、抗结核化学药物治疗: (化疗) (一)目的: 消灭传染源(杀菌): 治愈病变,防止耐药菌产生。 防止复发(灭菌)。,(二)原则: 早期:利于病灶吸收,减少传播。 联合:防止或减少耐药菌产生;药物协同作用。 适量:发挥最大动力,产生最小副作用。 规律:避免耐药性产生,治疗成功关键。 全程:减少复发。 坚
12、持上述治疗:痰菌阴转率可达95%以上,5年内复发率2%。,(三)治疗方法: 顿服疗法: 间隙疗法:结核菌的延缓生长期 两阶段疗法:强化阶段:12月,每日用药。 巩固阶段:续至全程,每日或间隙 标准疗法:11.5(过去) 短程疗法:69月,强化阶段有两种以上杀菌药 DOTS:全程督导下的短程化疗。,全杀菌药:异烟肼(H、INH)、利福平(R、RFP) 半杀菌药:吡嗪酰胺(Z、PZA)、链霉素(S、SM) 抑菌药: 乙胺丁醇(E、EMB)、卡那霉素(K、KM),乙硫异烟胺和环丝氨。 抗结核新药: 喹诺酮类药,(四)结核药物,第一线抗结核药物:,基本抗结核 推荐剂量(mg/kg) 药物(缩写) 作用
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