护理程序在查房、护理记录中应用关键环节.ppt
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2、置尿管,引流通畅,入院后立即予以双腔鼻导管吸氧5升/分,予多参数监护仪监测BP、R、P、SPO2 Q1h,测末梢血糖Q4h,冰枕,患者躁动不安,约束带约束上肢,告病危。,病史介绍,病史介绍,病史介绍,病史介绍,检验,药物指导,护理诊断与措施,护理诊断与措施,护理诊断与措施,护理诊断与措施,护理诊断与措施,健康教育,病史要点回顾,病人:服毒自杀 治疗:(外院已行洗胃、留置尿管)气管插管、机械通气、血液灌流、右股静脉置管、留置胃管、护肝护胃、利尿、支持 出现的状态: 发热:血象高 呼吸抑制 躁动,气管导管咬扁,重插,为患者行口腔护理及更换导管胶布后,患者出现 sp02下降至90%,查看气管导管已移
3、出原来位置 2-3cm立即协助医生调整导管的深度,sp02恢复至95% 第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物,业务学习?护理查房?,目的:为病人解决问题还是为了培训护士? 护理措施针对谁? 药物指导:内容的相关性和专业化 对洗胃、肺水肿、呕吐等患者,胶布一旦浸湿应立即更换 保持呼吸道的通畅,取出义齿去枕平卧头偏向一侧 长期昏迷病人机体抵抗力较低 健康教育:洗胃的重要性,主要内容,一、应用护理程序查房现状分析 二、简化护理文书后对应用护理程序的影响 三、如何改善 执行护理程序 责任护士运用护理程序进行一级查房,申请上级护士查房的临床思维 既简化又能反映病人的动态,体现个性化护理记录策略 应用举例,
4、一、应用护理程序查房现状分析,形式上应用广泛 记录内容上体现护理程序 实际效果上不尽如人意,应用护理程序查房存在的主要问题,目的不明确 方式局限:各负其责、独唱式 责任护士报告病情不能体现护理特点:不是应用护理程序后的所见、所为 只见疾病不见病人 主查人引导、归纳不到位:看不出查房效果 一例感染性休克患者启动肠内营养的查房,二、简化护理文书后对应用护理程序的影响,取消了护理评估单:评不评没有硬性指标 取消了护理记录频次的规定 简化了护理记录:文字上的简化(表格式)、内容上的简化,专科性、个性的特点如何体现?,案例分析,一位79岁老年重度贫血患者,有头晕,未对跌倒危险性进行评估、告知,也无预防措
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