烧伤病人的护理.ppt
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1、烧伤病人的护理,烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。,掌握: 1、烧伤病人临床分期的表现。 2、烧伤病人休克期补液疗法。 3、烧伤面积计算、深度的鉴别。,重点难点,熟悉: 1、 烧伤病人的临床分期 2、烧伤病人的处理原则,创面感 染的护理 了解: 烧伤的概念,任家萱和俞灏明在上海拍摄电视剧我和春天有个约会一场爆破戏时被烧伤,送到医院急救。任家萱背部与四肢被三度灼伤。俞灏明三级烧伤的面积达到35%,主要是背、腿和手臂。 思考:如何计算烧伤的面积? 烧伤程度是如何划分的? 烧伤病人如何护理?,烧伤泛指由热力(火焰、热液、蒸汽及高温固体)、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起
2、的损伤。 狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤,临床最常见,烧伤不仅损伤皮肤,还可累及肌肉、骨骼,严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。,健康史 了解病人致伤的性质,是由高温因素还是物理因素或化学因素。 询问受伤时间、部位、伤后处理方式和时间。,身体状况,一、烧伤程度估计 (取决于烧伤面积和深度) (一)面积估计方法 1. 手掌法 2. 新九分法,手掌法,不论年龄、性别,以病人自己的一个手掌面积1%计算,常用于小面积烧伤。,新九分法 主要适用于成人,将面积分成11个9%的等分,另加会阴区1%,共100%,度烧伤及表皮,一般不计入 烧伤总面积之中,头颈面333 (9%*1) 手臂
3、肱567 (9%*2) 躯干会阴27 (9%*3) 臀为5足为7 小腿13大腿21, (9%*5+1%),举例:,2岁小儿,头、面、颈、会阴、双下肢烧伤,问:烧伤面积?,56%,身体状况,一、烧伤程度估计 (二)深度估计(三度四分法) 浅度烧伤: I及浅烧伤 深度烧伤: 深及烧伤,皮肤结构图,仅伤及表皮层,红、肿、热、痛、无水疱、烧灼感 35天后痊愈,无瘢痕,I烧伤:红斑,I烧伤,浅烧伤:水疱,伤及真皮浅层 有较大水泡形成,创面肿胀发红 如无感染,2周左右愈合 一般不留瘢痕,可有色素沉着,表皮游离 大水泡形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤:水疱,伤及真皮深层 水疱较小或无水疱,感觉迟钝;
4、创面浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管 34周可愈合,有瘢痕,表皮松动,积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝(深度),基底苍白 痛觉迟钝 (度),皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼 创面无水泡,蜡白或焦黄,皮革状,甚至炭化,感觉消失或可见树枝状栓塞血管 24周后。焦痂自然分离,形成肉芽组织,烧伤:焦痂,度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝,表皮,真皮,皮下 脂肪,肌肉,骨胳,I, 浅 深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,烧伤深度的评估要点,(三)烧伤程度判断,轻度: 度9%以下 中度: 度10-29%,或度烧伤9%以下 重度: 度30-49% 或度10-19% 或虽烧
5、伤面积不够但伴有休克、呼吸道烧伤、较严重的复合伤 特重度:总面积在50%以上或度20%以上,或已有严重并发症,大面积烧伤: 成人度烧伤面积15%,小儿10%,多需住院治疗 否则为小面积烧伤,于门诊处理,病程分期估计,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,1、休克期,严重烧伤后,最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出低血容量性休克 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,早期并发症或死亡原因,伤后48小时内是休克的危险期,之后组织水肿液开始回吸收 体液渗出伤后612小时最快,尤其23h最快,8h达到高峰,2. 感染期,伤后48h,伤后23周,伤后1个月,细菌、毒素和其他有害 物质被吸收至血
6、液中,焦痂溶解脱落,创面 暴露,细菌侵入血,创面经久不愈 抵抗力低下,烧伤脓毒症,感染又一高峰期,3. 修复期,炎症反应的同时,组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深靠残存皮肤组织和上皮修复 烧伤常靠皮肤移植修复,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,组织疏松,肿胀明显; 毛发多,易感染; 易引起气道梗阻、 脑水肿,头面部,呼吸道烧伤,吸入火焰,干热空气,蒸气,以及有毒或刺激性烟雾或气体等,导致呼吸道烧伤 易发生肺部感染 和窒息,心理状态 辅助检查 1、实验室检查 2、肾功能检查,处理创面 正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症,是治愈烧伤的关键环节 创面处理的目的是保护创面,防治感染
7、,促进愈合,最大限度恢复功能,治疗要点与反应,措施有:清创、选用包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮 防治休克 防治MODS 防治感染,【护理诊断】,急性疼痛:与组织损伤、感染、换药有关 组织完整性受损:与烧伤组织损伤有关 体液不足:与体液渗出、血容量减少有关,营养失调(低于机体需要量):与高代谢、摄入不足,大量血浆渗出有关 创伤综合征 :与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关 潜在并发症:低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形,【护理措施】,(一)现场急救护理,1. 迅速消除致伤因素,对火焰伤者尽快脱去着火衣物,就地卧到滚压灭火,或用毛毯、大衣等物品覆盖着火部位消除火焰,或用水浇灭;切忌用手
8、扑火或在火中来回跑动、大声呼叫 若被热液烫伤,立即脱去或者剪开浸湿的衣服。面积较小的四肢烧伤,可将肢体浸泡在凉水中,若为电击伤,设法迅速断离电源 对酸、碱等化学物质灼伤,立即脱出或剪开沾有酸、碱的衣物,大量清水冲洗;若为生石灰烧伤,应先去除石灰粉粒,再用清水长时间的冲洗,2. 抢救生命 去除致伤原因,配合医生首先处理外伤大出血、气胸等危急情况。 头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤,应保持呼吸道通畅,必要时气管切开,避免窒息。 若发生心搏骤停,应立即实施心肺复苏。,3. 防治休克,中度烧伤需远途转送者,立即建立静脉通道。 中度以上烧伤患者按医嘱快速静脉输入生理盐水或平衡盐溶液10001500及右旋糖酐,
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