《麻醉讲课.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《麻醉讲课.ppt(105页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、南昌大学第三附属医院 江西省南昌市第一医院,麻醉科,吴 祥,地址:南昌市象山北路128号,Email:,Tel:13767165679,绪 论,定义 用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学(anesthesiology)则是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛,保证病人安全,为手术创造良好条件的一门科学。 发展史 分类 任务,绪 论,公元200年(三国时期) 华佗 “以酒服麻沸散,既醉无所觉”,绪 论,1578年李时珍在本草纲目种、中,介绍了曼佗罗花的麻醉作用说:“用热酒调服三,少顷昏昏欲醉,割疮炙火,宜先服此则不苦也。,绪 论,
2、1846年牙科医生Morton实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功,Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物,乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端。,The great moment in the Ether Dome when willianm Morton administered anesthesia to patient Gilbert Abbott on Oct.16.1846,现代麻醉学,临床麻醉(Clinical anesthesia) 重症监护与治疗(Intensive care and treatment) 心
3、肺复苏 CPR(cardio-pulmonary resuscitation) 疼痛的治疗(pain treatment ),麻醉的临床方法分类,全身麻醉 (作用于中枢神经系统) 吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉注射麻醉 直肠灌注麻醉 局部麻醉 表面麻醉(粘膜下神经末梢 ) 局部浸润麻醉 (手术野神经末梢) 区域阻滞(手术野周边神经末梢) 神经(丛,节)阻滞 椎管内麻醉 (作用于脊神经) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻) 硬脊膜外腔阻滞(硬膜外麻醉) 骶管阻滞 复合麻醉 基础麻醉(basal anesthesia),麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前病情评估 ASA病情分级 体格健康,发育营养良好,各器官功能正常
4、除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 并存病较严重,体力活动受限,但尚且应付日常活动 并存病严重,丧失日常活动能力,经常面临生命威胁 无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人 *ASA :美国麻醉医师协会(American Society Of Anesthesiologists ) *急症病例注“急“或“E”,表示风险较择期手术增加,ASA分级与死亡率,麻醉前准备事项,病人的准备 纠正或改善病理生理状态电解质 酸碱失衡 心肺功能 降血糖 心理方面的准备 消除顾虑 解除紧张 增强信心 胃肠道的准备 禁食禁饮 胃肠减压(插胃管) 麻醉医生的准备 了解病人(体格检查,实验报告) 了解自己(
5、状态,技术水平) 了解物品(麻醉机,监测仪,急救设备,药品),麻醉选择,原则:根据所在医院设备条件、手术、麻醉医生传统习惯、麻醉医师的经验,选择最熟悉、最有把握的麻醉方法 影响因素:年龄、病情、手术方式、病人 意愿等。,麻醉前用药目的,1使病人情绪安定、合作,减少恐惧,解除焦虑 2减少某些麻醉药的副作用,如呼吸道分泌物增加,局麻药的毒性作用等 3调整自主神经功能,消除或减弱一些不利的神经反射活动,特别是迷走神经反射 4缓解术前疼痛,麻醉前常用药物,镇静催眠药 巴比妥类:如鲁米那 苯二氮卓类:如安定、咪唑安定 镇痛药: 吗啡, 哌替定 神经安定镇痛药:氟哌利多 抗胆碱能药如阿托品、东莨菪碱 H2
6、-组胺受体拮抗药:减少反流、误吸,如西咪替丁,麻醉前用药的基本原则,根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给药途径和时间。,麻醉开始前准备,核对姓名 拟施手术 最后一次进食时间 麻醉前用药实施情况 安置各种监测装置 核对麻醉器具和药品,全身麻醉,1846 病人对手术创伤的不能感知的状态 1957 分成四成分:感觉阻滞.运动阻滞.心血管和呼吸消化系统的反射阻滞,精神阻滞(意识消失)-四要素 1986 分成三成分:瘫痪,无意识, 应激反应降低。只要是能可逆地满足三成分的药物或方法均可用于麻醉 1987 认为应包括二方面的内容:对意识和对伤害性刺激反应的抑制. ( 知道
7、疼痛并回忆- 意识;躯体运动,自主神经反射伤害性刺激反应) (自主神经反射血流动力学反应,出汗,内分泌反应),全麻的定义,麻醉药经呼吸吸入或静脉,肌肉注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。,常用全麻方法,吸入麻醉:全麻药经呼吸道吸入肺内,经肺泡进入体内循环 ,产生中枢神经系统抑制,发挥全麻作用。 静脉麻醉:全麻药直接注入静脉,通过血液循环 ,作用于中枢中枢神经系统,发挥全麻作用。 复合麻醉:用两种以上麻醉药或麻醉方法,先后或同时并用,以达到满意的外科麻醉条件。,全身麻醉的过程,诱导:从清醒状态转为可
8、以进行手术操作的麻醉状态的过程 维持:麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内分压麻醉药浓度或分压已达到平衡。 苏醒: 麻醉状态转为清醒状态 consciousness Induction Maintenance Recovery consciousness,面罩加压给氧,气管导管,气管插管,口咽喉解剖,临床全麻常用药物,全身麻醉药,吸入全麻药,静脉全麻药,麻醉辅助药,镇静催眠与安定药,麻醉性镇痛药,骨骼肌松驰药,控制性降压药,吸入麻醉药,经呼吸道吸入而产生全麻作用。,MAC(最低肺泡浓度) (minimum alveolar concentration),1. 概念:指某种吸入麻醉药在一个大气压
9、下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC相当于ED50(半数有效量),是效价强度,单位vol%(容积%)。 2. 临床意义: MAC值愈低,麻醉性能愈强。 MAC值愈高,麻醉性能愈弱。,血/气分配系数(溶解度),1.概念:血/气分配系数是指在体温条件下,吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。 即:麻药的溶解度,是吸入麻药在血内的溶解度,是指在单位容量内,在一定的温度条件下,能使血内麻药浓度达到饱和状态的量,可用血/气分配系数来表示。 2.临床意义: (1) 血/气分配系数(溶解度)小,肺泡麻药浓度增加可以更快,麻醉的诱导和苏醒都
10、快! (2) 反之,则相反。,常用吸入全麻药的理化性质和MAC 安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚 N2O 气 味 无刺激 有刺激 香/无 有 甜/舒适 MAC 1.68 1.15 1.71 7.25 5.0 (vol%) 血/气分 1.8 1.4 0.69 0.42 0.47 配系数 代谢率 2% 0.2% 3% 0.1% 0.004 %,静脉麻醉药,由静脉直接注入人体,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全麻作用。,硫喷妥钠(thiopental sodium),超短效巴比妥类静脉全麻药。 作用机制:容易透过血脑屏障,增强脑内抑制性递质-氨基丁酸(GABA)的抑制作用,从而影响突触的传导,抑制
11、网状结构的上行激活系统。 “副”作用 脑代谢脑血流脑耗氧量颅内压 抑制心肌,BP 抑制呼吸(中枢性) 引起喉痉挛,支气管痉挛。,氯胺酮(ketamine),唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 作用机制:选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统,兴奋边缘系统,而对脑干网状结构的影响较轻。镇痛作用显著。 氯胺酮麻醉时延髓和边缘系统兴奋,丘脑抑制。因这种选择性的兴奋和抑制作用,以致出现感觉与环境分离、情绪活动与神志消失不符、外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致;感觉虽仍能传入中枢,但不能识别等矛盾现象,故称为分离麻醉。 “副”作用 脑代谢脑血流脑耗氧量颅内压 交感神经心率BP 唾液和支气管分泌物
12、镇痛,异丙酚(propofol),是一种新型的快效、短效常用静脉麻醉药,苏醒迅速而完全,持续输注后无蓄积。 作用机制:不详。 “副”作用 抑制心肌 舒张血管R,Bp 抑制呼吸 潮气量呼吸频率 注射痛 对静脉有刺激作用,“副”作用,依托咪酯(etomidate),此药为咪唑类衍生物,系催眠性静脉麻醉药。对呼吸循环影响轻微,诱导与苏醒均较快,相对安全,故临床应用较多。依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响曾引起争论,所以有应用减少的趋势 。 对循环抑制作用轻微,不增加心肌氧耗量,并有轻度冠状动脉扩张作用,适用于冠心病、心脏储备功能差及年老体弱的病人。 主要副作用有:注射后常可发生肌阵挛,对静脉有刺激性,术
13、后易发生恶心、呕吐,反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能,肌松药分类(作用机理),持续去极化 去极化 肌颤 琥珀胆碱 全或无 双相阻滞 占据受体 非去极化 无肌颤 筒箭毒碱 衰减 强直后易化 胆碱酯酶抑制药拮抗,肌松药分类(作用时间),短效 中效 长效 (5-10min) (20 -30min) (45-100min) 琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱 咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵,芬太尼, 阿芬太尼和舒芬太尼的药理学特点,药 物 安全系数 效价比值 分布容积 清除半衰期 (LD50/ED50) (度冷丁为1) (L/kg) (h) 芬太尼 277 550
14、4.1 4.2 阿芬太尼 1080 137 0.86 1.2-1.5 舒芬太尼 25211 8500 1.7 2.5 瑞芬太尼 5500 0.39 9.5min,全麻分期,第一期:镇痛期 第二期:兴奋期 第三期:外科麻醉期(维持期) 分 四级 第四期:延髓麻醉期(麻醉中毒期),理论分期,通用的临床麻醉深度判断标准 (循环,呼吸,眼征,其它),麻醉深度的临床判断 1 心血管系统:多因素中和结果,但是最基本的体征 2 眼征;瞳孔,光反射,眼球运动,泪水分泌 3 呼吸系统:呼吸量,方式及节律、 4 骨骼肌反应 体动 5 皮肤体征:颜色及温度,湿度 6 消化道体征:吞咽,唾液分泌,肠鸣音,食道运动,全
15、身麻醉的并发症,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 血压变化 心律失常 高热、抽搐和惊厥,局部麻醉,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使这些神经所支配的区域产生麻醉作用,称为局部麻醉(Local anesthesia),局麻分类,表面麻醉(surface anesthesia) 局部静脉麻醉(intravenous regional anesthesia) 局部浸润麻醉(infiltration anesthesia) 区域阻滞麻醉(field anesthesia) 神经传导阻滞(nerve block),神经干阻滞 椎管内麻醉 (nerve trunks block)
16、(intraspinal anesthesia ),硬膜外阻滞 (epidural anesthesia,蛛网膜下腔阻滞 (spinal anesthesia),局部麻醉的优点,对病人生理功能干扰小 安全性大,并发症少 简便易行 效果确定,有效地抑制应激反应,应用于创伤镇痛 疼痛治疗学的基础,局部麻醉的适应证,各种小型手术,以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例 作为其他麻醉方法的辅助手段,增强其麻醉效果,减少全麻药量,减轻麻醉对机体生理功能的干扰 对于小儿、精神病或神志障碍者,不宜单独使用局部麻醉完成手术,必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉,局部麻醉的禁忌证,对局麻药过敏、穿
17、刺部位感染、肿瘤或其它不宜者,局部麻醉的一般原则,合理选择麻醉方式,确保麻醉作用完善 充分解释取得合作 适当应用镇静镇痛药,以降低大脑皮质兴奋性 选择适当的局麻药浓度和用量 熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应,具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布,常用局麻药,局麻药作用机制,使神经细胞兴奋阈升高,动作电位降低,传导速度减慢,直至完全丧失兴奋性和传导性,对任何刺激均不引起去极化,但仍保持正常的跨膜静息电位 局麻药通过阻止产生动作电位所必需的钠离子内流而引起局部麻醉作用,药理作用-局部麻醉作用,局麻药阻滞神经冲动的产生和传导 阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关
18、局麻药必须与神经直接接触才发生作用 获得满意的神经传导阻滞的条件 足够的浓度、充分的时间、有效接触长度,药理作用-吸收作用,给药部位吸收后可引起全身效应 最重要的是CNS和HVS的反应,剂量过大易出现毒性反应 对中枢神经系统的影响 抑制与兴奋作用并存,中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感 对心血管系统的影响 抗心律失常作用 直接负性肌力作用 同CNS相比,HVS具有更大的耐受性,局麻药的不良反应,逾量毒性反应 毒性反应 高敏反应 过敏反应,局麻药的毒性反应,血液中局麻药的浓度过高,可引起毒性反应 临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全,局麻药中毒原因,一次用量相当或绝对过大 误
19、入血管 作用部位血管丰富 年老、体弱等 高敏反应,毒性反应的症状,中枢神经毒性反应症状: 舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥 心脏毒性反应: 心率、心力抑制致心功能不全,毒性反应的治疗,停止继续用药 保持气道通畅 吸氧控制惊厥 维持有效通气 静脉注射安定 维持循环稳定,表面麻醉,概念 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触,穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用 适应证: 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术,常用的表面麻醉及麻醉方法,眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸药填敷
20、法表面麻醉 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉 环甲膜穿刺注药法表面麻醉 尿道内灌入法表面麻醉,局部浸润麻醉,概念 沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢,称为局部浸润麻醉 适应证 体表手术、介入性检查的麻醉,区域阻滞麻醉,概念 围绕手术区四周和底部注射局麻药,以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢,称为区域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺病理组织 适应证 适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人,臂丛神经阻滞,解剖 臂神经丛主要由C5C8及T1脊神经前支组成,有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与 适应证 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术,臂神经丛阻滞方
21、法,肌间沟阻滞法 腋路阻滞法 锁骨上阻滞法 锁骨下阻滞法,颈丛神经阻滞,颈丛神经由C14脊神经组成,它们构成深丛和浅丛,支配颈部的肌组织和皮肤。,适应证&禁忌证,颈部浅表和较深部位手术,如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术,难以保持上呼吸道通畅者 双侧颈深丛阻滞,肋间神经阻滞,穿刺点 肋骨角 腋后线 并发症 气胸 局麻药中毒,椎管内麻醉,定义:将局麻药注入椎管内的某一腔隙,使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。 分类:蛛网膜下隙阻滞(腰麻或脊麻) 硬脊膜外隙阻滞(含骶管阻滞) 特点: 镇痛良好、 不同程度肌松、 病人意识清醒、 有一定程度的生理干扰。,脊椎示意图,成人脊髓终止于
22、L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低,新生儿终止于L3以下,脊柱弯曲图,L3,S4,T5,C3,脊椎体表定位,脊柱椎管内麻醉穿刺方法,蛛网膜下腔麻醉(subarachnoid space anesthesia),腰穿成功,局麻药比重,等比重:配置繁、持续时间短,少用; 重比重:加葡萄糖,作用可靠、时间长, 麻醉平面易调整,最常用; 轻比重:注射用水稀释,阻滞特点接近重 比重液,已少用;,麻醉平面,阻滞平面差别:交感高于感觉24节段,而运动低于感觉14节段。以痛觉消失平面为麻醉平面。 高位:最高平面T10; 中位:最高平面在T4-T10之间;,常用局麻药,1、丁卡因:1-1-1溶液,重比重液,1
23、%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量,极量20mg,浓度0.35%。5-10min起效,持续2-3h。 2、普鲁卡因:常用5%,100-150mg,极量200mg,6%浓度。1-5min起效,持续45-90min。 3、利多卡因:平面易扩散,临床不好控制,基本不用于腰麻。2-3%,120mg,加葡萄糖配成重比重液。 4、布比卡因:8-12mg,20mg;0.5-0.75%浓度,加葡萄糖成重比重液;5-10min起效,持续2-3h。,适应证,1下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 2肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等,如采用鞍
24、区麻醉则更合理 3下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等,其止痛比硬膜外阻滞更完全,可避免止血带不适,禁忌证,1中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变,麻醉后有可能长期麻痹,列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变,如脊髓前角灰白质炎,列为禁忌;疑有颅内高压者禁忌 2全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 3高血压病人 4休克病人 5慢性贫血病人 6脊柱外伤或有严重腰背痛病史者,应禁用脊麻。脊柱畸形者,部位不在腰部,可考虑用脊麻,但用药剂量应慎重 7老年人常并存心血管疾病,循环储备功能差,不易耐受血压波动,故仅可选用低位脊麻 8腹内压明显增高者,如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠,脊麻的
25、阻滞平面不易调控,一旦腹压骤降,对循环影响剧烈,属相对禁忌 9精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人,一般不采用脊麻,术中并发症,血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术后并发症,头痛 尿储留 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾综合征 化脓性脑脊膜炎,硬膜外麻醉(epidural space anesthesia),概述,定义:将局麻药注入硬脊膜外隙,阻滞脊神经根部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。 分类: 1、按用药:单次和连续法; 2、按阻滞部位:高位C5-T6;中位T6-T12;低位L1-5;骶管阻滞。,作用部位,局麻药入硬脊膜外腔后,经多种途径发挥作用,以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神
26、经根、药物弥散进入蛛网膜下腔产生延迟脊麻为主要作用方式。,常用局麻药,1、利多卡因:512min起效,持续1.5h;常用12%,极量400mg,久用可产生快速耐受。 2、丁卡因:1015min起效,持续34h;常用0.250.33%,极量60mg。 3、布比卡因:410min起效,持续47h,常用0.50.75%,极量150mg。,适应证与禁忌证,适应证:硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手术,颈部、上肢及胸部手术也可应用,但在管理上稍复杂 绝对禁忌证:严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形 相对禁忌证:严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难,术中并发症,全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压
27、下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术后并发症,神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合征 导管拔出困难或折断,骶管阻滞,经骶裂孔将局麻药注入骶管内,阻滞骶神经,称骶管阻滞(caudal block),麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理,呼吸功能 循环稳定 体温 苏醒延迟处理 呼吸道通畅 循环稳定 恶心,呕吐的处理,麻醉期间,麻醉恢复期,控制性降压 (controlled hypotension),定义 利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平,并视具体情况控制降压的程度和持续的时间,以利于手术操作,减少手术失血,减少输血量或改善血流动力学的方法,称为控制性降压,适应征,降低血管张力
28、 减少手术野渗血 控制血压过度升高,血压控制水平,1、一般认为,术前血压正常者,控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间 2、以降低基础血压的30%为标准,并根据手术野渗血情况进行适当调节,控制性降压的时间,1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压,尽量缩短降压时间 2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时,每次降压时间不宜越过30分钟 3、手术时间长者,若以降低基础收缩压的30%为标准时,每次降压时间不宜越过1.5小时,注意体位对局部血压的影响,1、尽量让手术野位于最高位置 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响,如
29、下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg),这样有利于血压的控制 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量,使CO锐减,因而是控制性降压的风险体位,禁忌证,1绝对禁忌证 (1)器质性疾病:严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况:显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面:麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 2相对禁忌证 (1)70岁以上的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周围血管痫 (4)有静脉炎或血栓史 (5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂),全身低温(hypothermia),定义 将机体体温降低到一定程度,以达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动,以适应治疗和手术的需要,适应征,浅低温(36-34c)配合体外循环,复杂心内手术 中低温(34-26c)短小心内手术 深低温(26c以下)脑复苏/神经外科手术,体外循环,体外循环(extracorporeal circulation,EEG)是指使用特殊装置将人体静脉血引入体外,进行人工气体交换,温度调节和过滤等处理,再泵入人体动脉内在一项生命支持技术,又称心肺转流术(cardiopulmonary bypass,CPB)。,
链接地址:https://www.31doc.com/p-3089967.html