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1、第六 十五章 下肢骨、关节损伤 Fractures and dislocations of the lower extremity,姚树源 天津市第一中心医院 骨科,第一节 髋关节脱位 Dislocation of Hip Joint,骨性结构稳定(杵臼),髋关节囊及韧带,髋关节骨性结构稳定,周边韧带和肌群强壮有力。 髋关节脱位是高速度、高能量暴力的结果,如车祸、高空坠落等。,分 类,前脱位 头在Nelaton 线前 后脱位 头在Nelaton 线后 中心脱位 头穿破臼底,一、髋关节后脱位(85% 90%),脱位机制 在髋关节处于屈曲(90)内收位时,股骨有轻度内旋,当膝部遭受暴力,沿股骨轴向
2、上传,股骨头即冲破关节囊后下的薄弱处,脱位在后侧。,分类( Epstein 五型) I型 单纯后脱位,或合并小片骨折 型 合并髋臼后缘一大块骨折 型 合并髋臼后缘粉碎性骨折 型 合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部) 型 合并股骨头骨折(Pipkin分型),Epstein 分类,Pipkin分型 I型:合并股骨头凹下方骨折 型 合并股骨头凹上方骨折 型:I型或合并股骨颈骨折 型:I、或型合并髋臼骨折,Pipkin 分型,临床表现与诊断 1.严重外伤史 2.患肢短缩,髋关节屈曲、内收、内旋畸形 3.臀部可触脱出的股骨头,大粗隆移在 Nelaton线上 4.可合并坐骨神经损伤,多为挫伤,2 3个月后自行恢
3、复。 5.X线片检查,治疗 I型手法复位,切忌暴力,严防股骨颈骨折 2448小时内复位 全麻或椎管内麻醉 Allis 法:仰卧,助手 固定骨盆,患肢轻度内收位,屈髋屈膝90,术者双手持小腿上端牵引,略作外旋 ,股骨头即被还纳,可感到弹响,放松患肢,畸形消失,活动正常。 皮牵引3周,4周后双拐下地轻负重,3个月后完全负重。,Allis法,型行切开复位内固定术,二、髋关节前脱位,脱位机制 在髋关节处于屈曲(90)外展位时,膝部遭受暴力,沿股骨轴向上传,股骨头即冲破关节囊前方内下薄弱处,脱位在前侧。 高空失落,股骨在外展外旋位被障碍物阻挡,分类 闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位,临床表现与诊断 1
4、.严重外伤史 2.患肢短缩,髋关节屈曲、外展、外旋畸形 3.腹股沟处可触脱出的股骨头 4.X线片检查,X 线 片,治疗 2448小时内复位 全麻或椎管内麻醉 手法复位Allis 法:仰卧,助手 固定骨盆,患肢轻度外展,屈髋屈膝90,术者用双手持小腿上端牵引,略作内收内旋 ;另一助手在大腿内侧上端向外施压,股骨头即被还纳,可感到弹响,放松患肢,畸形消失,活动正常。 皮牵引3周,4周后双拐下地轻负重,3个月后完全负重。,三、髋关节中心脱位,脱位机制 侧方暴力打击在股骨粗隆区,使股骨头穿过髋臼内壁,进入骨盆腔,臼底粉碎性骨折。 屈曲内收,髋臼后壁骨折。 外展外旋,髋臼粉碎性骨折。,分类 I型 合并髋
5、臼内壁 (耻骨部分) 骨折 型 合并髋臼后壁 (坐骨部分) 骨折 型 合并髋臼顶部 (髂骨部分) 骨折 型 爆裂性骨折,髋臼全部受累,临床表现与诊断 1.严重外伤史 2.腹膜后出血量大,可合并出血性休克 3.髋部肿痛,活动障碍 4.合并腹部内脏损伤 5.X线片检查, 6.CT检查可视三维图像,治疗 抢救休克(输血),怀疑内脏损伤,及时手术探查。 I 型用骨牵引,必要时,在大转子下拧入大螺钉至头内,附加侧方牵引。牵引46周,3个月后负重。 型行切开复位内固定,后期发生创伤性骨关节炎,行人工髋关节置换术。,第二节 股骨颈骨折 fracture of the femoral neck,解剖概要,颈干
6、角110140,平均127,前倾角1215。 小于110为髋内翻 大于140为髋外翻,股骨头血供,主要是股深动脉旋股内侧动脉,旋股内侧动脉骺外(4/5)、干骺上、干骺下动脉。,病因与分类,老年人骨质疏松,轻微暴力致折;青壮年人强大暴力,儿童少见。 分类 1. 骨折部位 2. 骨折线走行 3. 骨折程度,骨折部位 1. 头下骨折 血运中断,不愈合、头坏死率高。 2. 经颈骨折 斜形折线,同上。 3. 基底骨折 折线在转子间线处,有旋股内、外侧动脉吻合支血供,愈合率高。,骨折线走行 内收型 Pauwells角大于50,不稳定。 外展型 Pauwells角大于30,稳定。,临床表现与诊断,外伤史 患
7、髋疼痛,不能站立,或勉强行走,数日后,痛重难立(稳定骨折)。 患肢短缩,外旋畸形,或无外旋(嵌入骨折),大转子扣痛。 X线检查,必要时做CI或MRI。,典型体位,治 疗,非手术疗法 无移位骨折、外展型嵌入骨折。 高龄、全身情况差者放弃治疗。 方法 下肢皮牵引3个月,双拐下地,轻负重。 6个月如达临床愈合,弃柺行走。 预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、泌尿系感染。,手术疗法 内收型骨折和移位骨折复位失败 65岁以上头下骨折 青少年骨折要求解剖复位 陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎,方法 闭合复位内固定 加压螺钉。 切开复位内固定,带旋髂深血管髂骨植骨,130角钢板,加压螺钉与角钢板结合。
8、 人工关节置换术 术后处理 6周扶双拐下地,轻负重。临床愈合后弃柺行走。 关节置换术后1周后,扶双拐行走。,动力髋螺钉 (DHS),人工全髋置换术,第三节 股骨转子间骨折 fracture of the femoral intertrochanter,概 述,是指股骨颈基底至小转子之间的骨折,包括大、小转子骨折和转子间骨折,后者最为常见。 与股骨颈骨折相同,多发于老年人。 转子间血运丰富,极少不愈合、头坏死。 易发生骨折畸形愈合(髋内翻、短缩)。,解剖概要,股骨大、小转子和转子间均为松质骨,是颈、干的交接处,承受剪式应力最大的部位。 股骨距在颈、干连接的内后方,形成致密的纵形骨板,“真正的股骨
9、颈”。 骨折后,股骨距的完整或保持正常对位,认为是稳定性骨折。,股骨距 femoral calcar,病因与分类,病因 直接暴力 侧方跌倒,大转子着地。 间接暴力 在过度外展或内收位,身体发生扭转跌倒。 病理性 骨囊肿好发部位 分类 稳定性 股骨距完整或无移位。 不稳定性 股骨距骨折并移位。,Evans分类,(65%) 骨折线由外上斜向内下,无移位。 (7%) 型移位,合并小转子骨折,股骨距完整。 (14%) 型骨折累及股骨距,不稳定。 (6%) 合并大、小转子粉碎骨折,颈与大转子可冠状面暴裂骨折。 (8%) 骨折线由内上斜向外下,“反转子间骨折”,合并小转子骨折,股骨距破坏。,Evans 分
10、类,Evans 分类,临床表现和分类,外伤史 多发生在骨质疏松患者。 髋部肿痛,瘀斑,活动受限。 患肢短缩,外旋畸形 X线检查,治 疗,非手术治疗 稳定性骨折(、型),外展位骨牵引68周,临床愈合12周。 手术治疗 不稳定性骨折( 、 、 型)。早期下地,避免并发症。解剖对位,避免髋内翻。 鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉(DCS)。,动力髋螺钉DHS(鹅头钉),髁钢板,动力髁螺钉 DCS,第四节 股骨干骨折 fracture of the shaft of the femour,解剖概要,自转子下至髁上为股骨干,是全身最粗大的骨干,外形向前外轻度弯曲。 抗弯强度与铸铁相近,弹性优于铸铁。 非强大暴
11、力不致折断。 股骨嵴是解剖对位的标志。 股部肌肉是膝关节屈伸的动力。,病因与分类,病因 直接暴力 车祸,重物压伤 间接暴力 机器绞伤 分类 上 1/3骨折 中 1/3骨折 下 1/3骨折,临床表现与诊断,严重外伤史 大腿肿胀,皮下瘀斑,压痛 短缩、成角、旋转畸形 X线检查 下1/3骨折注意神经血管损伤 休克,治 疗,非手术疗法 3岁以下小儿 软组织条件差者 方法 小儿用垂直悬吊皮牵引46周,重叠2cm以下。 成人骨牵引(股骨髁上或胫骨结节),用Thomas架或Brown架牵引810周,夹板固定。,垂直悬吊皮牵引,Thomas 牵引架,Brown 牵引架,手术疗法,非手术治疗失败 多发性骨折 合
12、并神经血管损伤 不宜长期卧床者 陈旧性骨折 开放性骨折,方法 切开复位加压钢板螺钉固定 切开复位带锁髓内钉固定,第六节 髌骨骨折 fracture of the patella,解剖概要,人体最大的籽骨,上连股四头肌腱,两侧为髌旁腱膜,下接髌韧带。 与股骨髌面构成髌股关节,形成伸膝装置。,病因与分类,病因 直接暴力 打击、撞击伤。 间接暴力 跌倒时,股四头肌突然收缩。 分类 髌骨上极 髌骨中份 髌骨下极,髌骨骨折分类,临床表现与诊断,外伤史 膝部肿痛,瘀斑,屈伸受限。 可触分离的骨折间隙 X线检查,治 疗,无移位骨折可非手术治疗,早期冰敷止血,伸膝位石膏托或支架固定46周。6周后去托,练习膝屈
13、伸活动。 移位骨折切开复位,张力带钢丝或捆扎固定,粉碎性骨折钢丝环扎固定。 如骨折块太小,切除后,钢丝缝合在髌韧带上。 术后伸膝位石膏托或支架固定46周。 严重粉碎者,切除后修补韧带及关节囊,3-4周练习活动?,第十节 胫腓骨干骨折 fracture of the shaft of the tibia and fibula,病因与分类,病因 直接暴力 车祸,重物碾轧,开放性粉碎骨折,合并软组织撕裂伤。 间接暴力 机器绞伤,滑冰扭伤。 分类 胫腓干双骨折 胫骨干骨折 腓骨干骨折,治 疗,无移位的双骨折用夹板或石膏固定;移位横形或短斜形骨折,手法复位,夹板或石膏固定,68周后扶双拐负重行走。 不稳定双骨折行跟骨结节牵引,手法复位夹板固定,6周摘除牵引,可扶双拐负重行走。 手法复位失败;严重粉碎或双段骨折;开放性骨折行手术治疗,先固定胫骨。术后46周扶双拐负重行走。 单纯胫骨骨折石膏(夹板)固定68周下地;腓骨34周下地。,胫骨远端LCP接骨板,带锁髓内钉固定,外固定支具(软组织条件差),
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