心搏骤停与复苏.ppt
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1、心搏骤停与复苏,福建中医药大学附属人民医院急诊科 文丹,心搏骤停(cardiac arrest,CA)是指各种原因引起的心脏突然停止搏动,丧失泵血功能,导致全身各组织严重缺血、缺氧,若不及时处理,会造成脑及全身各器官、组织的不可逆性损害而导致死亡,是临床上最危急的情况。 心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)定义是:在急性症状发生1小时内,以意识骤然丧失为特征,由心脏原因导致的自然死亡。 心搏骤停属中医学“卒死”范畴,是指各种内外因素导致心、肺、脑等重要脏器受损,阴阳之气突然离绝,气机不能复返的危象。,一、病因病理,(一)中医病因病机 1邪实气闭 2真气耗散,一、病因病
2、理,(二)西医病因病理 1、病因,一、病因病理,一、病因病理,心搏骤停,循环停止,组织灌注下降,细胞缺氧,葡萄糖供应受限,ATP合成严重受影响,缺血再灌注损伤,细胞发生不可逆坏死,严重影响组织细胞 的功能,促其死亡,一、病因病理,3、心搏骤停的病理机制 心搏骤停,循环停止,组织灌注下降,细胞缺氧,葡萄糖供应受限,ATP合成严重受影响。如组织灌注未及时恢复,则ATP迅速耗竭,合成与分解代谢完全停顿,蛋白质和细胞膜变性,线粒体和胞核破裂,溶酶体大量破坏,细胞发生不可逆坏死。缺血缺氧超过组织细胞最大耐受时间后加大灌注,会促使细胞的磷脂分解加速,胞膜降解更严重,内生消除自由基的活力降低,加快细胞凋亡,
3、即“缺血再灌注损伤”。心搏停止后,钙离子、花生四烯酸、自由基等均严重影响组织细胞的功能,促其死亡。,二、临床资料,(一)病史、症状要点 1.病史特点 多有如下危险因素: (1)高血压、糖尿病、高血脂、超重、吸烟等。 (2)冠状动脉疾病或者已有心肌缺血事件,不明原因的心率或节律异常。 (3)频发短阵心动过速,不明原因的眩晕。,二、临床资料,2.症状特点 (1)先兆:40%50%的患者在发病前30分钟有疲乏无力、心悸气短及精神改变等非特异性症状。此时若做动态心电图检查,可能会发现各种类型的心律失常、心肌缺血及ST-T改变。但大多数患者没有先兆症状,常突然起病,心搏骤停而死。 (2)神经系统:突然意
4、识丧失,有时伴有癫痫样抽搐,表现为牙关紧闭,四肢强直或阵挛,临床称为心源性脑病,即阿-斯综合征。瞳孔散大、对光反射迟钝、消失,角膜反射、膝腱反射等各种生理反射消失。 (3)循环系统:面色苍白或发绀,心跳及大血管搏动消失,以颈动脉和股动脉搏动消失最有意义且易察觉。 (4)呼吸系统:呼吸停止或即将停止,表现为点头样或叹息样呼吸,口鼻无气息,胸廓无明显的起伏动作,肺部呼吸音消失。,二、临床资料,(二)查体要点 1.神志丧失,常伴有抽搐。 2.大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉)。 3.呼吸停止,大小便失禁。提示心搏骤停已4060秒。 4.瞳孔散大,提示心搏骤停已45秒。 5.瞳孔固定,提示心搏骤停已12
5、分钟。 6.皮肤苍白或发绀。 时间就是生命,(三)理化检查要点 心搏骤停的辅助检查主要靠心电图来实现,心搏骤停的心电图表现有三种,分别是: 1.心室颤动或扑动 心室呈不规则蠕动而无排血功能。 心室颤动:P-QRS-T波群消失,代之以形状不同、大小不一、极不均匀的颤动波,频率为150500次/分。,二、临床资料,心室纤颤的心电图表现,二、临床资料,心室扑动:表现为连续出现宽大而均匀的正弦曲线状波形,P-QRS-T波群相连无法辨别,频率在200次/分左右。 常见于急性心肌梗死、急性心肌缺血、重症心肌炎、多源性室性期前收缩(室早)、室性心动过速、奎尼丁及氯喹影响、触电早期、洋地黄及异丙肾上腺素等药物
6、中毒。,二、临床资料,2.心室停搏 心脏完全处于静止状态。P-QRS-T波群消失,基线稳定呈一直线,或完全无心室活动,仅有心房波。 常见于高血钾、缓慢的室性自主心律、高度或完全性房室传导阻滞、室律过慢的病态窦房结综合征。,二、临床资料,3.心肌电-机械分离 心电图显示有心电活动(心室复合波),但无机械收缩以及排血功能。心电图示宽大畸形、频率缓慢完整的QRS波。 常见于广泛的心肌损害、心脏破裂、心脏压塞、大失血等。,三、诊断思路,(一)危险性评估 1.及时评估导致心搏骤停的病因和诱因 急性心力衰竭、左室肥厚、扩张型心肌病、Q-T间期延长、严重电解质紊乱、重症病毒性心肌炎、Brugada综合征等也
7、是引起心搏骤停的常见原因。 2.及时发现心搏骤停前的临床表现 3.及时识别心搏骤停的心电图表现 临床确诊的冠心病患者如出现频发室早、多源性室早、室早成对或3个以上的室性期前收缩(短阵室性心动过速)均属心搏骤停高危因素。,三、诊断思路,危险性评估,及时评估导致心搏 骤停的病因和诱因,及时发现心搏骤 停前的临床表现,及时识别心搏骤 停的心电图表现,三、诊断思路,(二)诊断流程 1.立即识别心搏骤停 2.识别后施救者应立即启动EMS。 3当取来AED/除颤器时,如果可能使用电极贴,不要中断胸外按压,打开AED“开关”。AED将分析心律,提示施救者进行电击或继续CPR。 4.如果得不到AED/除颤器,
8、继续CPR不要中断,直到更多有经验的施救者接手。,三、诊断思路,(三)鉴别诊断 1.心脏停搏 慢性病患者死亡时,心脏停止搏动,称为“心脏停搏”,应归于“生物死亡”,与心搏骤停有本质上区别,无法挽救。 2.心搏骤停可引起突然意识丧失,应与昏厥、癫痫、脑血管疾病、大出血、肺栓塞等疾病鉴别。,三、诊断思路,前驱期,发病期,心搏骤停期,生物学死亡期,发病前数天、数周甚至数月出现前驱症状,心前区疼痛和晕厥常见,症状缺乏特异性,持续而严重的心绞痛、呼吸困难、突然发生的心动过速、头晕及黑矇等。此类症状发生至心搏骤停通常不超过1小时。,呼吸心跳突然停止。,为不可逆的细胞死亡,三、诊断思路,(四)西医诊断 心脏
9、性猝死的临床过程可分为四个时期:前驱期、发病期、心搏骤停期、生物学死亡期。 1.前驱期 一般患者在心搏骤停前数天、数周甚至数月出现前驱症状,如气短、胸闷、心前区疼痛、极度疲乏无力、头晕、晕厥等,其中心前区疼痛和晕厥常见,但以上症状缺乏特异性。 2.发病期 通常表现为持续而严重的心绞痛、呼吸困难、突然发生的心动过速、头晕及黑矇等。此类症状发生至心搏骤停通常不超过1小时。此期经动态心电图证实的心律失常有严重的缓慢型心律失常、室性期前收缩的恶化升级、持续或非持续室性心动过速。,三、诊断思路,3.心搏骤停期 指呼吸心跳突然停止。 (1)心搏骤停指征:清醒患者神志突然丧失,呼之不应;大动脉搏动消失(颈动
10、脉、股动脉);心音消失,血压测不到;呼吸在挣扎一两次后随即停止;瞳孔散大或固定;大小便失禁;皮肤苍白或发绀。其中和最重要,凭此即可确诊为心搏骤停。 (2)心搏骤停的心电图表现:心室颤动、心肌电-机械分离、心室停搏,其中心室颤动最多见。 此期尚未进入生物学死亡期,如给予及时的救治,有复苏的可能。 4.生物学死亡期 心搏骤停如不立即进行抢救,一般数分钟即可进入生物学死亡期,为不可逆的细胞死亡。,四、治疗,(一)急救处理 1.西医急救处理 心搏骤停一旦发生,立即进行心肺复苏。 (1)勿反复判断:切勿慌乱地反复测血压、听心音,或请会诊、开放静脉通道、寻找仪器记录心电图,这样势必浪费宝贵的时间从而丧失复
11、苏成功的机会。 (2)即刻复苏:在急诊监护病房内,一旦发现患者血氧饱和度急剧下降或心率快速减慢,常预示心搏骤停的发生,必须立即准备行CPR。,现场心肺复苏的时间相关性 心跳骤停4分钟内行CPR,存活率为50% 46分钟行CPR,存活率为10% 超过6分钟行CPR,存活率为4% 超过10分钟行CPR,存活率几乎是零,四、治疗,生命之链,生存链,尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤 尽早ACLS,四、治疗,2.中医急救处理 中医救治心搏骤停必须明确诊断。一旦确诊心搏骤停,应立即行心肺复苏。待自主循环恢复后,根据心搏骤停发生的病因、证候特征进行辨证治疗。 (1)益气回阳固脱:如对于血脱、液脱导致心搏骤停者
12、,可予独参汤灌服,或静脉注射参麦注射液或参附注射液。 (2)化痰解毒、醒脑开窍:高热、中毒、脓毒性休克等所致心搏骤停患者,可予安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹灌服,或采用醒脑静注射液、痰热清注射液或血必净注射液静脉注射。,四、治疗,(二)西医治疗 1.基础生命支持(basic life support,BLS) 是挽救心搏骤停患者生命的最基本措施。成人BLS基本内容包括识别突发心搏骤停情况、启动急救反应系统、早期实施高质量的CPR以及对有指征者快速实施电除颤。,四、治疗,(1)判断患者意识及脉搏。 (2)启动医疗急救系统: 条件允许时应拨打急救电话,然后立即开始CPR; 对因严重创伤、溺水、中毒等导
13、致呼吸心跳停止的患者,应先行CPR再行电话呼救,并可由医务人员在电话里提供初步的救治指导; 如果有多人在场,应同时启动EMS与CPR; 若无法确定救治程序,则应优先进行CPR。,判断患者有无意识,拍打双肩,凑近耳边大声呼唤:“喂!你怎么了?” 如呼唤无反应,则掐人中穴。 如均无反应,则确定为意识丧失。,判断有无脉搏,触摸颈动脉搏动,呼 救,抢救的体位要求 呼救的同时,应迅速将病人摆放成仰卧位。 翻身时整体转动,保护颈部。 身体平直,无扭曲。 摆放的地点:地面或硬板床。,四、治疗,患者的体位: 将患者仰卧位放置在坚固的平面上,双上肢放置于身体两侧,以便于实施CPR。,四、治疗,(4)循环支持:
14、对于任何无反应、无呼吸或无正常呼吸(如仅为喘息)的成人患者应立即启动EMS并开始胸外按压。 CPR时胸部按压是在胸骨下1/2处实施连续规则的按压。 对成人的胸部按压频率至少为100次/分,按压幅度为使胸骨下陷至少5cm。每次压下后应让胸廓完全回复,保证压下与松开的时间基本相等。按压中应尽量减少中断,推荐按压和通气的比值为302。 对婴幼儿和儿童进行双人复苏时采用的比值为152。 如果已有人工气道,按压者可进行连续的频率至少为100次/分,无需因为人工呼吸而中断胸部按压。,四、治疗,正确的按压姿势,四、治疗,(5)开放气道: 是CPR的重要措施。 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞的最常见原因。
15、开放气道应先去除气道内异物。 意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力,致使舌根后坠;有自主呼吸的患者,因吸气产生的负压产生“阀门效应”,将舌吸附到咽后壁,导致气道阻塞。此时将头后仰并上抬下颌,可使舌离开咽喉部,即可打开气道。,判断呼吸方法,四、治疗,1)仰头抬颏法:为完成仰头动作,应把一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处,向上抬颏,使牙关紧闭,下颏向上抬动,勿用力压迫下颌部软组织,否则有可能造成气道梗阻,避免用拇指抬下颌。,四、治疗,2)托颌法:把手放置在患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌,如患者紧闭双唇,可用拇指
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