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1、房室折返性心动过速的射频消融,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 张建军,导管走行及造影证实升主动脉迂曲延长,消融后间隔旁道时,导管无法跨越主动脉瓣,借助SWARTS鞘消融成功,房室折返性心动过速的射频消融,旁道的定位 导管的操作 靶点的判断 消融成功的标志,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联上波的方向定左右-右侧旁道 I、avL导联对于右侧旁道的定位无价值 II、III、avF导联与V1导联上波及主波方向是定位的依据 V1导联上有r波,旁道偏离间隔 V1导联上无r波,旁道位于间隔 II、III、avF定高低,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联上波的方向定左右-左侧旁道 I、av
2、L导联对于左侧旁道的定位价值 I、avL导联全为负向-前侧壁 I、avL导联全为正向-后间隔、左后壁 I、avL导联一正一负-游离壁 II、III、avF导联具有参考价值,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联的特殊表现 M型或W型QRS波群-左侧旁道 波与主波方向不一致时- 波的方向价值较大-左侧旁道,大头消融导管的选择,推拉式电极导管 操作简单 适用于单向操作 Cordis webster Ibi Bard Daig 旋转式导管 操作相对复杂,但适用于双向操作时 Boston scientific (EPT),射频导管的选择(cordis webster),右侧旁道-8F蓝把加硬消融导管
3、(90cm) 左侧旁道 经主动脉逆行操作-7F消融导管(110cm) 左前侧-兰把或红把大头(2.0-2.5) 游离壁-红把大头(2.0) 左后侧或左后间隔-黄把或红把大头(1.5-2) 穿间隔操作-8F蓝把加硬消融导管(90cm),其余公司导管的选择及评价,Ibi公司的小弯大头消融电极与Cordis 公司的红把消融电极类似,可以用于左侧旁道的消融 Ibi公司的中弯及大弯大头消融电极与Cordis 公司的蓝把和桔黄消融电极类似,可以用于右侧旁道的消融。,其余公司导管的选择及评价,射频导管的操作,右侧旁道的消融 左前斜45将三尖瓣环展开 新房在后、心室在前,三尖瓣环的分区,以His、Cso为标志
4、将三尖瓣环分区 右前间隔、右前侧壁 右中间隔、右游离壁 右后间隔、右后侧壁,消融导管的操作,寻找瓣环-以cso为标志,将导管送至cso上方,导管顶端指向操作者,边打弯边推送。 调整A/V比例 间隔侧-顺时针旋转-AV 间隔侧-逆时针旋转-AV 游离壁-与间隔侧相反 His旁与后侧壁、后壁-推送导管VA,增加导管的稳定性,增加导管的稳定性,贴靠良好 使用 Swarts 鞘 SR0-通用鞘管、特异的用于前间隔(12-1点) SR1-右前侧壁(10:30-11:30) SR2-右游离壁(9-10:30) SR3-右后侧壁(7-9) SR4-右后壁(5-7),右侧游离壁消融时可将导管做成倒 U型,使用
5、1号SWARTS鞘固定电及消融11点处的旁道,11点钟的旁道是导管最难固定的部位,常需使用鞘管,对于9:30以上部位的旁道,导管不稳定时,可同时采用做弯结合Swarts鞘的方法,鞘管型号不好决定时,可选用0号鞘,三尖瓣环低于二尖瓣环 靶点位于8点时的导管操作,三尖瓣环低于二尖瓣环,右后间隔旁道消融时导管的位置及操作,打弯跨越主动脉弓-避免进入其他血管分支 松解弯曲推送导管 使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转,左侧消融大头导管操作技巧,利用大头导管尾端的关节将大头打弯,跨越主动脉弓,跨越主动脉弓后,松解关节,伸直导管,推松导管达主动脉窦,推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲,弯度合适时直接推
6、送即可进入左室,当弯度过长时,稍回撤导管,使其弯度变短,然后顺时针旋转,再推送导管进入左室,左后间隔旁道标测消融时,以后撤导管的方式移动导管时,应在LAO体位下进行,否则会将导管撤到中间隔,消融时可能造成传导阻滞,靶点的确定,显性旁道的消融 与体表心电图波相比-最早的心室激动部位 AV的比值没有严格的限制 左侧旁道-平齐(融合)即可试消融 右侧旁道-20ms以上 隐匿旁道的消融 与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位,显性旁道的靶点定位,V波,显性旁道的定位要求V波要比体表心电图波提前,靶点处V波较体表心电图的波提前43ms,消融成功,逆 A,右侧旁道的逆传标测,隐匿旁道的靶点定
7、位,逆A,消融方法-1,窦律下消融-消融前传 心室起搏下消融-标测逆传 前间隔及中间隔旁道-禁忌 心动过速时消融-标测逆传 导管在心率较快以及心动过速停止时易移位 心室起搏与心动过速激动顺序不一致 前间隔及中间隔旁道,消融方法-2,能量设置 温控状态-50100W/606090s 非温控状态-,消融成功的标准,前传消失 波消失 PR间期正常 QRS波时限正常 逆传消失 AVN无逆传功能-心室起搏显示室房分离 经房室结传导-文氏现象、递减传导,房室结无逆传功能,旁道消融成功后,心室起搏显示,室房逆传经房室结传导,降低复发率,确保在放电5s 内阻断旁道 尽量减少移动放电 使用温控导管,保证局部温度在50以上,减少并发症,提高血管穿刺技术气胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成 规范导管操作技术-心脏穿孔、导管打结、断裂、 避免无温度监测下高功率放电心包填塞 避免在心室起搏下消融前、中间隔旁道,导管于中间位隔,导管位于游离壁,右前斜,左前斜,右前斜,左前斜,上图为导管位于左中间隔的图像,其特点为导管已超过冠状窦电极,似乎已跨越二尖瓣环进入左房,但心内电图,为小A波。下图为导管在游离壁的图像,左前斜位有助于鉴别,
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