抗菌药物合理应用江门20112.ppt
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1、抗菌药物的临床优化治疗,蔡绍曦 南方医科大学 南方医院 呼吸科,肺部感染抗生素治疗,病原学,抗生素,疾病,一、病原学 二、耐药性,一、诱因 二、基础病变 三、并发症,一、了解抗生素 二、抗生素的选择,1、作用机制及分类 2、药代动力学 3、药物相互作用 4、药物剂型及给药途径 5、不良反应,1、根据病原体及其耐药性选 择有针对性的抗生素 2、根据患者的病理生理情况 合理选择抗生素 3、根据抗生素特点用药 4、剂量调整 5、联合用药指征 6、疗程 7、观察疗效: 8、不良反应 9、影响疗效因素,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等) 经验治疗与
2、针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及 2006年中华医学会CAP指南解读,美国 IDSA CAP指南: 患者分层,社区获得性肺炎CAP,门诊治疗,住院治疗,轻-中度,重度,Mandell et al. Clin Infect Dis 2003; 37:1405,无心肺疾病 近期未用过抗生素,有心肺疾病或 修正因子,近期 未用过抗生素,近期 用过抗生素,无铜绿假单孢菌 感染危险,有铜绿假单孢菌 感染危险,第 I组,第 IIb组,第
3、 IIIA组,第 IIIB组,第IVA组,第 IVB组,第 IIa组,近期 用过抗生素,否,是,病原体预测与耐药,2005年IDSA/ATS成人HAP诊治指南及 2008年中华医学会HAP指南解读,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断,无危险因素,有危险因素,病原学 抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体,(一) 病原体预测,第一步:根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制, 应用流行病学资料推测可能的病原体,第二步:是根据病原体培养结果进行判断,但应结合临床对 培养报告进行综合评估,抗生素的经验治疗,抗生素的针对性治疗,2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及 2006年
4、中华医学会CAP指南解读,2007年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案,门诊患者 既往健康,过去3个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) 既往存在严重的基础疾病患者,过去3个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 在高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并症患者用药方案 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等
5、推荐) 住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐),2007年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案,住院ICU患者 头孢噻肟(,头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐) 对哌拉西林过敏患者:呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素,强烈推荐 特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐),我国
6、CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,病原体和病原微生物学诊断,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意:来源于最近一些研究的数据总和。ICU:重症监护病房 a:流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,中华医学会指南CAP常见病原体,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中,最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生
7、命体征的人群中,肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中,军团菌感染不容忽视,两指南中CAP病原体主要不同点,国外耐药肺炎链球菌(DRSP)状况 IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药将导致临床失败 迄今为止,无DRSP对新喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星)的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物(如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星),可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl
8、 J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,IDSA/ATS:扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养 c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,我国耐药肺炎链球菌(DRSP)状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率(包括中介与耐药)在20左右(最新?) 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上(最新?),且多呈高水平耐药,赵铁梅,刘又宁,中国抗感染化疗杂志,2003,6:325327 王辉,俞云松等,中华结核和呼吸杂志,2004,27:
9、155160,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET:超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年:75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁,陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.,大环内酯类药物耐药机制 为什么大环内酯类药物体外药敏监测提示耐药发生率高的可能机制,为什么大环内酯类药物在免疫功能正常病人体内
10、效果要更显著。 组织药物浓度的研究如何进行。,推荐抗菌药物治疗,IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗,门诊患者分三类:,IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗,不同CAP人群初始治疗 需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南,轻度CAP 儿童研究表明,治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率,缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现,推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率,表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者,确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明,CAP初始经验治疗覆
11、盖非典型病原体非常重要,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南,门诊治疗CAP: 仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在DRSP易感因素的患者,不推荐单独应用大环内酯类药物治疗 住院非ICU:推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者,且不习惯推荐此种单药治疗 住院ICU :推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗,新指南 更强调对重症CAP的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围限于在门诊第一类患者中,其余 均为联合大环内酯治疗,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国
12、肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上,且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类,其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS 指南一致,指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南,门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗:莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者: 推荐内酰胺类联合呼吸喹诺酮类治疗,ERS推荐CAP经验性抗菌治疗,JRS关于非典型肺炎的诊治,疑似非典型肺炎 (不包括军团菌) 鉴别条款 (1)60岁 (2)无基础疾病或较轻
13、(3)持续咳嗽 (4)听诊体征少 (5)无痰或快速诊断试验未发现病原体 (6)血WBC10109/l 拟诊: 6项中符合4项,或15项符合3项 注意: 以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,重症社区肺炎(CAP)诊断标准,次要标准:3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN 20mg
14、/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温(深部) 36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准:1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭,需要气管插管/机械通气 肾衰? 肺炎快速发展?,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),CAP严重程度的评价方法,PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁) ATS重症肺炎标
15、准 IDSA/ATS新指南与过去不同, 较多地采用CURB-65指标, 而不是PSI。 门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,重症社区肺炎诊断标准,次要标准:3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温(深部)36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准:1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭,需要气管插管/机械通气 肾衰? 肺炎快速发展?,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-
16、Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),恰当的抗感染治疗 是改善重症肺炎预后最重要的方法,ICU其他支持方法 Activated Protein C - 活化蛋白C Tight glucose control 严格的血糖控制 Low volume ventilation 小潮气量通气 Low dose steroids in sepsis 小剂量激素替代 Mixed venous O2 monitoring 混合静脉血氧监测,脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响Treatment Aff
17、ects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions,Bernard GR et al. N Engl J. Med 2001;344:699-709 Annane et al. JAMA 2002;288:862-871 Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624,Kollef et al. Chest 1999;115:462474,传统治疗方法的后果 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效,再换用活性更强的抗生素,品种选择不当或错误普遍,Ibrahim et
18、al. Chest 2000; 118: 146-155,492 例菌血症 APACHE II 分值: 23.4 (8.7) 外科病人 (30.3%) 内科病人 (69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,ICU住院时间,p0.001,p0.001,总住院时间,抗生素治疗不当的影响,脓毒症和感染性休克:治疗不当的比例,Valls et al. Chest 2003 123:16151624,病情越重,抗生素使用合理与否,对病人愈后的影响越大,肺部感染临床诊断困难:“类肺炎”,充血性心衰,肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润
19、性肺炎 放射性肺炎 血管炎,Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病,假性淋巴瘤,淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病,梁* 女,36岁以肺炎收入院WG,07.4 23,07.7. 27,陈* 男 67岁 诊断CSS 激素治疗1年停药1月 呼吸困难,病例,07.7. 27,增加强的松60mg/d 2周后复查,激素治疗后1个月复查,警惕非感染性疾病所致胸部影像改变,庾* 男 40岁 以嗜酸细胞浸润性肺炎在多家医院治疗,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和(或)湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高,但特异
20、性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性,可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常,诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养,特异性也不理想。,某男30岁,车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天,人工气道机械通气,发热39.0C,下呼吸道吸引物较多,白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300,胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,抗生素疗程 IDSA/ATS主张: 最短5天。或热退后4872h, 且CAP相关不稳定征象不超过1项(生命体征、氧合指标、能口服药物) ERS表示: 适宜疗程尚未明确,通常
21、710天, 短程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少14天 JRS提出标准: 体温正常; WBC正常; CRP降低最高值的30以下; 影像学明显改善。 免疫功能正常者符合3条即停药; 免疫功能异常或有基础疾病者符合3条后4天。执行时要考虑尽量缩短,出院 IDSA/ATS和JRS主张:大体上抗菌治疗结束即可出院。没有基础疾病者,静脉给药转为口服时即可出院 ERS指南: 低危组(PSI-) 预期住院时间 5天 高危组(PSI -) 7天 延长住院时间参考: 肺炎相关因素(初始病情、早期并发症) 非肺炎相关因素 非临床因素 决定出院关键是临床稳定: 体温 呼吸(频率、氧合),正确使用抗菌药物,有效覆盖:
22、根据耐药谱,正确选择品种 及时给药:第一时间给予恰当治疗 优化治疗:根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯: 根据细菌学结果调整抗生素 用药疗程,HAP:患者入院 48小时后发生的肺炎,且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗,病情严重时也可以收入重症监护病房(ICU)治疗。 呼吸机相关肺炎(VAP):患者在气管插管4872小时后发生的肺炎,包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hos
23、pital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,附:医疗机构相关肺炎(HCAP):本次感染前90天内因急性病住院治疗,且住院时间 2天的所有患者;居住在护理院或康复机构的患者;本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理;或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。,ATS/ IDSA
24、 :美国胸科学会/美国感染病学会,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,BAL: 支气管肺泡灌洗
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