【PPT】-钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理.ppt
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1、钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,中国医科大学附属盛京医院 白小涓,2014-8-24 长春,主要内容,一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理,李桂源等.病理生理学.人民卫生出版社,第2版,第六章,第二节,水钠代谢紊乱:130.,血流动力学和内分泌调节机制,水电解质平衡在心衰中的作用,1)血流动力学调节机制,心脏泵功 能受损,心脏排出 量不足,动脉有效血 容量降低,心排出量 重新分布,肾脏血流 灌注不足 30%-80%,肾脏排钠 排水减少,体内钠、水潴留和血容量增多,金惠铭等.病理生理学.人民卫生出版社,2013年第八版,第十五章,第四节,
2、心力衰竭的发生机制:207-212.,RAA:继发性 醛固酮分泌 增加导致远 曲小管钠、水 吸收增多,ADH:抗利尿 激素分泌增 加导致远曲 小管及集合 管水重吸收 增多,AVP系 统的影响使 肾远曲小管 对水的重吸 收增多,儿茶酚 胺及肾上腺 皮质激素的 影响,多因子 导致近曲小 管对钠的重 吸收增多,内分 泌调节 机制,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-RAA,肾脏血流 流量,球旁细胞 肾素分泌,肾素基质形成 血管紧张素I,转 化 酶,具有强烈活性 血管紧张素II,醛固酮,导致远曲 小管钠、水 重吸收增多,心衰时肝 功能受损,醛固酮肝 内灭活,水电解质平衡在心衰中的作用,Gree
3、nberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-ADH,心脏衰竭心 脏搏出量,有效循环血量, 刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器,抗利尿激素,导致远曲小管 及集合管的水再吸收增多,内分泌调节机制-AVP(Arginine vasopressin),下丘脑视 上核、视旁核 分泌AVP,储藏于垂体 后叶分泌,刺激因素,V2受体,腺苷酸环化酶合成增加 环磷酸腺苷(cAMP),激 活,蛋白激酶,集合管上多种 膜蛋白磷酸化,肾远曲小管对 水的重吸收增多
4、,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心衰中的作用,Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society,AVP系统的影响,水电解质平衡在心衰中的作用,左心室功能下降 和心输出量量下降,有效血管循环 容量下降,刺激动脉
5、压力感受器,垂体后叶AVP 非渗透性释放,作用于肾脏集合管V2受体,增加自由水的重吸收,作用于V1受体, 增加血管阻力和后负荷),Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315,AVP系统的影响,心肌收缩力降低、心输出量减少、静脉压增高,当心输出量和有效血容量减少到一定程度时可刺激AVP分泌增加;,与正常人AVP分泌依赖血浆渗透压不同,CHF患者的AVP分泌是非渗透压依赖性的,甚至血浆渗透压在正常值以下,AVP分泌明显增多。,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagoni
6、st).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-其它原因,近曲小管钠的重吸收,低钠血症和水肿,多因子,正在 研究中,肾小管钠负荷明显降低 影响远曲小管游离水排泄,钠潴留并发水潴留,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-其他原因,儿茶酚胺,组织氧消耗量 肝、肾血流量,肾素、抗利尿激素,钠、水潴留,目前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用,使远曲小管再吸收水分减少。,主要内容,一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理,心力衰竭常用利尿剂,中华心血管杂志2014年2月第
7、42卷第2期 Chin J Cardiol,February2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,利尿剂作用部位,药理学(八年制),人民卫生出版社,杨世杰等.,a.髓袢利尿剂,强效:速尿、布美他尼及特苏尼;抑制肾小管髓袢壁段对氯 化钠的主动重吸收;强力排钠、氯及钾.,b.噻嗪类利尿剂,中效:抑制远曲小管前段和近曲小管对氯化钠重吸收,增加远曲小管和集合管钠-钾交换,钾分泌.,c.保钾利尿剂为醛固酮的竞争抑制剂,作用于远曲小管 和集合管的皮质段,阻断钠-钾钠-氢交换.,利尿剂作用机制,利尿剂的 作用机制,抑制肾小管特定部 位对钠氯的重吸收,增加尿量和钠的排泄,减轻心力衰竭时钠水潴留,减少静
8、脉回流,降低心脏的前负荷,Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.,1.用药方法: 根据指南建议,除NYHAI级外,其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗,可有效清除体内多余水分,缓解临床症状,而且越早用利尿剂,临床效果越好 利尿剂一般从小剂量开始应用,逐渐加量,直至尿量增加。 噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者,对于NYHAIII级以上的心衰患者或心衰伴肾小球滤过率30ml/min时,不宜应用噻嗪类利尿剂,而应选用髓袢利尿剂 在利尿剂治疗过程中,要适当限制
9、钠盐摄入量(钠摄入量6g/d),利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,Yancy CW,Jessup M,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.,2.联合用
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