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1、心房颤动的治疗指南与病例分析,病例,女性,59岁 无高血压、糖尿病病史 因“反复心悸、胸闷七年,加重五月入院” 患者近七年来无明显诱因下反复出现胸闷、心悸,每次持续约23分钟可自行缓解,症状进行性加重,时感头昏、头晕、黑朦,发作时心电图提示“阵发性心房颤动”,未予正规治疗 五月前症状持续,出现活动后胸闷、气急,伴双下肢浮肿,于当地医院住院治疗,期间查动态心电图示:异位心律-房颤伴室内差异性传导,最长R-R间期为1906ms,总心搏17319次 心超提示:心包腔中等量积液,双侧胸腔积液,予以穿刺抽液、强心、利尿、改善心肌重构等对症治疗后好转 出院后患者活动后仍感气急,全身乏力感,4月份至我院门诊
2、就诊。考虑为持续性心房颤动,予以口服倍他乐克、华法林、速尿、螺内酯、地高辛等,目前胸闷气急有所减轻,今为进一步治疗收住入院,入院时病情,平卧位,双侧颈静脉充盈,双下肢轻度浮肿 心率: 114bpm,律不规则,心尖部II级SM,两肺未及干湿性罗音, BP 110/75 mmHg;,入院时Holter,NT-proBNP,入院用药,华法林 2.5mg PO QN 呋塞米 20mg IVP Bid 螺内酯 20mg PO QD 缬沙坦 80mg PO QD 单硝酸异山梨酯片 60mg PO QD 美托洛尔缓释片 47.5mg Bid 地高辛 0.125mg QD,仍有劳力性呼吸困难,心室率在110次
3、/分,患者症状改善不明显,进一步治疗措施?,A:进一步控制心室率 B:转复为窦性心律 C:导管消融治疗,用药调整,可达龙 200mg tid 地高辛 0.125mg QD,病情好转,心室率逐渐控制在休息时60-70次/分,下床行走80-90次/分。患者胸闷症状基本缓解,夜间逐渐可平卧,患者症状明显改善,继续治疗措施?,A:继续药物治疗 B:电转复 C:导管消融治疗,住院2周后,入院2周后,行持续性心房颤动射频消融术 术中房颤转为右房房速,消融中房速终止,但出现窦性静止。保留冠状窦电极作为临时起搏电极应用,起搏频率设置为70bpm,术后Holter,术后Holter,DDD起搏器植入术,起搏器程
4、控,出院时病情,出院时临床症状完全消退,EF:52% 华法林 3.125mg QD 呋塞米 20mg QD 螺内酯 20mg QD 可达龙 0.2g bid,房颤心肌病,房颤的危害,房颤与血栓栓塞 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 房颤与心力衰竭 房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝/预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频
5、消融术,起搏器无法终止房颤发生 抗房颤起搏器,预防房颤发作,外科Cox 迷宫术 肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好?,房颤的治疗策略,心房颤动:目前的认识和治疗建议 (2001年)(2006年) 中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组 ACC/AHA/ESC心房颤动诊疗指南(2006年) ACC/AHA/ESC 导管消融心房颤动的中国专家共识(2008年) 中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组 房颤消融专家共识(2007年) HRS/EHRA/ECAS 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2010年) 中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组,心房颤动指南,ESC心房颤动治疗指南(2010年) ES
6、C 房颤患者治疗重点更新(2011年) ACCF/AHA/HRS 解读欧美心房颤动指南更新内容(2011年) 中国专家建议2011,心房颤动指南,室率控制 VS 节律控制,室率控制,节律控制,胺碘酮 心律平 索他洛尔 奎尼丁,西地兰 地高辛 异搏定 倍他乐克,药物治疗,室率控制与节律控制:孰优孰劣?,1、PIAF Lancet 2000;356:1789; 2、Affirm N Engl J Med . 2002;347:1825 3、 RACE N Engl J Med 2002;347:1834;4、 STAF JACC 2003;41:1690,4个主要的对比实验研究,Roy D. N
7、Engl J Med 2008;358:2667-2677,总死亡率,中风率,心衰率,事件总成率,AFFIRM研究节律控制与室律控制对预后的影响,节律控制组与室律控制组预后无明显差异,事实上:AAD维持窦律效果很差,AAD长期治疗AF,维持窦律者仅2360%1 5年内,因副作用停药高达30以上1,1、Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513 2、Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-
8、26D,应用抗心律失常药物(除胺碘酮外)1年有效率约50%2。 最为有效的药物-胺碘酮期有效率为65%, 1年后有35%的复发率2。,窦性心律仍然十分重要,Affirm研究后续分析中发现: 维持窦律者,其生存得到明显改善。 AAD组维持窦律效果差;窦性心律本身的优势可被药物副作用所抵消。 心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律 入选对象未包括所有较年轻、脑卒中低中危险的AF患者,而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多。,Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513,新的治
9、疗策略消融术根治房颤,消融成功率: PAF: 1st 70%80%; 10% recur; 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% (Image 62%-87%), 30% recur ; 2nd 80-85%。,慢性房颤消融 治疗成功率,现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80%,多次手术提高成功率,Catheter ablation of permanent atrial fibrillation: medium term results. Earley MJ et al. Heart. 2006; 92(2):233-8.,Earley:二次、三次手术成功率高于一次
10、手术,累计成功率74%。,两个相互独立的回顾性研究评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性 RFCA 63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮)34个研 究 成功率:RFCA一次手术且不用药物 57%,多次手术且不用药物者71%;多次 手术且应用药物或不知是否用药者 77%;AAD组 52%。 并发症:RFCA 4.9%;药物组 30%。 结论:射频消融治疗更有效,更安全。,临床文献支持荟萃分析1,回顾分析对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性 的相关 研究 数据库: 截至日期2008年1月,随机对照。 6个随机、对照、大样本试验研究入选 房颤复发率:1年随访中出现房颤发
11、作(短阵30秒3分钟 内的不算), RF同AAD相比RR平均值0.33(0.21-0.51)- 相关的风险可以下降67%。 AAD组复发率73%,而RF组为 24%(P0.001)。 结论:射频消融治疗后患者1年的房颤复发明显低于药物治 疗者,J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7,临床文献支持荟萃分析2,KrittayaphongR. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the tr
12、eatment of symptomatic atrial fibrillation. Jmed Assoc Thai. 2003;86(suppl 1):S8-S16. Oral H. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354(9):934-941 . Wazni. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first line treatment of symptomatic atr
13、ial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005;293(21):2634-2640. Stabile G. Catheter ablation treatment in patients with drug refractory atrial fibrillation: a prospective, multicentre, randomized, controlled study (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study). Eur Heart J. 2006;2
14、7(2):216-221. Jais P, Atrial fibrillation ablation versus antiarrhythmic drugs: A multicenter randomized trial (Abstract). Heart Rhythm 2006;3:1126-1128. Pappone C. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the
15、 APAF study. J AmColl Cardiol. 2006;48(11):2340-2347.,临床文献支持荟萃分析3(6个主要临床研究),J Cardiovasc Electrophysiol,2009. Vol. pp. 1-7,临床文献支持 6个主要研究的研究结果,6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组,Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation(The A4 Study),Circulation. 2008;118: 2498-2505,临床文献支持A4 Study,A4 St
16、udy结论,射频消融治疗阵发性房颤成功率高 射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势 年轻人从中获益更大,建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗!,Circulation. 2008;118: 2498-2505,房颤导管消融 PAF:导管消融 vs AAD,JAMA 2010;303:333,前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了1次消融。,房颤导管消融 PAF:导管消融 vs AAD,JAMA 2010;303:333,Meta分析 导管消融较药物治疗减少65%AF复发,JCE 2009, 20: 138,消融好,药物好,新型AA
17、D决奈达龙,NEJM 2007;357:987,决奈达龙增加严重心衰死亡率,NEJM 2008;358:2678,决奈达龙降低住院率及死亡率 ATHENA试验,NEJM 2009; 360: 668,P 0.176,P 0.030,DIONYSOS研究 决奈达隆更安全、胺碘酮更有效,主要终点:房颤复发 主要安全终点:甲状腺、肝、肺、神经等不良事件,JCE 2010. 597,决奈达龙:指南建议,房颤节律控制Ia类适应证用药 适用范围:合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者。 合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤
18、患者,不宜服用决奈达隆。 对于合并左心室肥厚或肥厚型心肌病的房颤患者,目前尚无服用决奈达隆的足够资料。,Eur Heart J 2010;31:2369,2010 ESC房颤指南 AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状 AAD维持窦性心律的效果有限 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作(而不是消除房颤) 一种AAD无效时可换用其他AAD 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 同疗效相比,更应重视AAD应用的安全性。,Eur Heart J 2010;31:2369,2010ESC房颤治疗指南 AF的药物治疗策略,导管消融 2009 vs 2005,circulation, 200
19、5 Circ Arrhythm Electropgysiol 2010, 3(1):32,2010ESC房颤治疗指南 “上游治疗”一级预防,Eur Heart J 2010;31:2369,2010ESC房颤治疗指南 “上游治疗”二级预防,Eur Heart J 2010;31:2369,*在有经验的中心(每年50例),导管消融房颤:适应证在逐渐放宽,房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议 2008中国专家共识,阵发性房颤: 症状明显,尤为年轻导管消融作为一线治疗以改善症状、提高生活质量和社会活动能力。 持续性房颤:时间3年(尤为1年);对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受;发作频繁的症状性房颤;无器质性心脏病导管消融作为首选治疗。 病史长,合并器质性心脏病(包括经过严格选择的症状性心衰患者)及高龄房颤患者导管消融可以作为维持窦律,预防复发的措施之一。 左房内径50mm 左房/左心耳血栓是绝对禁忌症,术前TEE不可或缺,谢谢!,
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