抗生素的分类及耐药机制.ppt
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1、抗生素的分类 及耐药机制,东华医院急诊科,内容,抗生素的相关概念 抗生素的分类 不规范的给药方式所导致的后果- 菌株耐药 急诊科常见抗生素的合理应用,概念,抗生素(antibiotic ): 微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或抑制其它微生物的产物。有天然和人工半合成两类。,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间相关,与血药峰浓度关系并不密切。 时间相关性抗菌药物:时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物 浓度依赖型抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗生抗菌后效应(PAE),而与作用时间关系不密切,即血药峰浓度越高,清除致病
2、菌的作用越强。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关,但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素B、甲硝唑,多数-内酰胺类、 天然大环内酯类,糖肽类、阿奇霉素、 利奈唑胺,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC, PAE,T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC
3、.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解 吸收 分布 代谢 排泄,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素: 610小时 平均 8小时,时间依赖性抗菌药物,当药物浓度达到较高水平后,再增加浓度,并不能增加其杀菌作用 。,不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线,-内酰胺类抗生素,如
4、何优化?,1、浓度依赖性-抗菌后效应:如 氨基糖苷类-合并一日用量单次给药 喹诺酮类-适当增加用量(但特殊人群或病种除外) 2、时间依赖性抗菌药物 目标:%TMIC的最大化:增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。 3、时间相关性抗菌药物 :适当增加单次剂量。,青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h,头孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd 头孢呋辛0.75g, q8h,头孢孟多1.0g, Bid/2.0 qd 头孢孟多0.5g, q4/6h,左氧氟沙星0.2g,Bid 左氧氟沙星0.4g, qd,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足: 各种药物的特性 规范用药
5、的重要性,如果医生完全规范给药,实际上有阻力: 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便,有效,经济,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除 可能有助于耐药细菌的产生,细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗,规范的
6、给药方式 -足量抗生素治疗的结果,敏感菌 耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败: 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌 耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,细菌耐药-全球性难题,19
7、201960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+ G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶(G-) IB 诱导性-内酰胺酶(G-),临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药细菌变迁: A耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染率增高; 凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)引起感染增多; B耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围传播; C耐万古霉素肠球菌(VRE)感染出现; D超广谱-内酰胺酶(ESBL)耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等 E头孢菌素酶(AmpC酶)耐药
8、细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。 FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。,什么是耐药?,耐药性(drug resistance)是指细菌对药物所具有的相对抵抗性。(固有耐药性/获得耐药性) 耐药性的程度:以该药对细菌的最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)表示。,耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要细菌 产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌 氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌 靶位改变 PBPs改变 -内酰胺类 MRSA、
9、PRSP DNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNR RNA多聚酶改变 利福平 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸,阻结合 万古霉素 VRE 泵出增多 -内酰胺类 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 喹诺酮类 支原体 膜通透性减少 喹诺酮类 GNR 氨基糖苷类 生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等,寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策,合理 安全 选择抗生素 刻不容缓 有效 经济,合理使用抗生
10、素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,这就是合理使用抗生素的基本原则 。 .首先要掌握抗生素的抗菌谱 .根据致病菌的敏感度选择抗生素 .根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强,血与组织浓度均较高的抗生素 .根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 .严格掌握适应症,急诊抗生素治疗特点,往往需要先治疗再诊断 (shoot first, ask questions later.) 在某些患者(如怀疑脑膜炎、G-菌败血症)早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者,诊断性腰穿取
11、得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。 误区: 发热患者肯定存在感染,应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染,应使用抗生素 只要有炎症,就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染,应使用抗生素 使用激素患者,应使用抗生素,急诊抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 患者具体情况(年龄、既往病史、经济能力等) 价格低, 毒性小 良好大的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,不宜常规预防应用抗菌药物的情况,包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,二、急诊常用抗生素,1、氨基糖苷类临床应用 链霉素、阿米卡星、奈
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