心衰合并多脏器功能不全矛盾中的艺术.ppt
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1、心衰合并多脏器功能不全 矛盾中的艺术,电子科技大学临床医学院四川省人民医院 重症医学科 黄晓波,ICU医生很累很矛盾,病史简介,夏*,男,72岁 主诉:反复活动后心前区疼痛2+年,加重 2+天 于2014年1月10日16:00入院,病史简介,现病史 2+年前活动后心前区疼痛,持续约1分钟,伴大汗、头晕,偶感心悸,自服硝酸甘油后缓解。 2+天前活动后再次出现心前区疼痛,当地医院心电图提示II、III、AVF导联ST段抬高,以“急性心梗”入我院,病史简介,既往史 高血压 糖尿病 吸烟35+年,10支/天,病史简介,查体 T 36, P152次/分,RR 22次/分,BP 126/85mmHg EC
2、G:心房颤动伴快速心室率,ST段下移0.2-0.5mV(V5-V6),T波低平,II、III、avF呈Qr型,病史简介,入院诊断 冠心病 非ST段抬高性心肌梗死 心房颤动心功IIIII级 高血压2级 极高危 2型糖尿病,入院处理 抗聚(拜阿司匹林、泰嘉) 抗凝(低分子肝素) 稳定斑块 (可定) 扩冠 (硝酸甘油),17:25 突发眼球向右凝视,不能正视,口齿不清,嘴角向右偏斜 心电监护 心率180次/分,血压140/79mmHg, ECG示房颤心律,血氧饱和度下降至78%左右立即转入ICU治疗,血气分析:I型呼吸衰竭 床旁胸片:双肺见斑片影及网状影,考虑双肺水肿可能大,疑伴有感染 肌钙蛋白:5
3、0ng/ml WBC 21.57*10E9/L N 88.4% BNP 1094ng/ml,心肌梗死 ,心功能衰竭 肺部感染? 呼吸衰竭,泰嘉+拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝 新活素持续静脉泵入 无创呼吸机辅助呼吸 哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h预防感染,氧和无明显好转 85-88% 血压85/62mmHg,反复房性心律失常 血气分析:PH 7.39 PCO2 4.1kpa PO2 6.5kpa WBC 25.77*10E9/L N 89.4% Cr 187umol/L,小便20ml/h,氧和差了 血压低了 血象高了 小便少了,怎么办?,需要考虑机械通气吗?,既往观点 目前观点,影响循环
4、,VS,降前负荷 降低氧耗,需要辅助装置(IABP)吗?,超声:提示左室收缩功能极差,2013 ACCF/AHA ST段抬高性心梗指南 药物治疗不能快速稳定病情的STEMI后心源性休克患者推荐使用主动脉内球囊反搏术(证据级别B),插管带机 泵入速尿10mg/h:减轻前负荷 血管活性药物维持血压 多巴胺 10ug/kg.min 去甲肾 0.39ug/kg.min,1月12日 13:00安置IABP 改善心功能,改善冠脉灌注,但患者尿量仍极少约10ml/h 反复检查IABP位置正确,肾动脉开口以上,怎么办?还继续泵入速尿吗?,AKI,心肾综合征(Cardiorenal Syndrome,CRS)
5、J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,KDIGO指南 3.4.1 我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI (1B) 3.4.2 我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI,除非是在治疗高容量负荷时(2C),何时开始CRRT?最佳时机?,BUN/Cr ? 尿量 ? RIFLE标准、AKIN标准 ? ICU住院时间?,KDIGO指南 AKI伴有多器官功能衰竭就是适应症(1B) 当AKI作为多器官功能不全的一部分,需要提前进入肾脏替代治疗(1C),KDIGO指南 不要仅使用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始CRRT 而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过CRRT改善的疾病状
6、态,以及实验室检查的变化趋势,出现利尿剂抵抗时,可通过超滤等方法除去多余的水负荷 SOLVD和PRAISE研究证实,大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率,增加猝死率和泵衰竭死亡率 Crit Care Med,2008,36:S75-88 Gregg C,Am J Med 2006:119:s17,鉴于上述证据,结合临床 12日17:oo行床旁CRRT 在保证血压的前提下稳定缓慢超滤,19:00心率突然降至49次/分,室性逸搏心律 立即CPR,约4分钟左右恢复窦性心律 约50分钟后患者瞳孔对光反射恢复,但双侧瞳孔不等大 继续镇静带机,1月13日 心率再次下降至45次/分,并出现长间隙 给予
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