肺癌的外科治疗.ppt
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1、肺癌的外科治疗,刘德若 中日友好医院 胸外科,一、肺血管和胸内大血管的处理,缝合器处理肺血管,左、右肺动脉干 25例 左肺动脉第一支 73例 右肺动脉第一支 61例 左下肺动脉干 65例 右下肺动脉干 71例 左上肺静脉 66例 右上肺静脉 60例 左下肺静脉 45例 右下肺静脉 67例,缝合器处理上腔静脉,上腔静脉 12例 左无名静脉 5例 右无名静脉 3例 奇静脉根部 9例,血管缝合器(linear stapler)处理肺动静脉,充分游离和解剖血管,有难度打开心包。 缝合器在无阻力情况下通过血管。 缝合器尽可能靠近近心端。 拧紧螺旋,注意标尺。 远心端夹血管钳。 缝合,切断血管。 卸下缝合
2、器前,准备心耳钳。,缝合器处理上腔静脉,上腔静脉侧壁受肿瘤侵犯,如果范围较小,可以用缝合器直接缝切,安全可靠。 上腔静脉受侵严重,不能侧壁切除或修补的,可以用人工血管在左无名静脉与右心耳之间架一个桥,如果这个人工血管足够粗,上腔静脉可以不置换,用缝合器将上腔静脉两端缝合,切除。,临床应用(1),1、上腔静脉侧壁受侵范围不超过管腔周径1/3,可行上腔静脉侧壁切除,连续缝合或用牛心包补片。(10例) 方法: 用心耳钳夹上腔静脉侧壁,不完全阻断; 用硅胶管建立无名静脉 右心房内引流, 不阻断上腔静脉血流,切除受侵上腔静 脉,修补缺损,附图;,临床应用(2),2、阻塞上腔静脉近远端,环形切除病变,人工
3、血管置换(3例); 方法: 直接阻断上腔静脉切除上腔静脉 先行左无名静脉右心耳搭桥切除上腔静脉. 3、肿瘤侵及上腔静脉并与其他大血管粘连,无法切除作左无名静脉右心耳转流姑息手术,为术后放、化疗创造条件(2例)。,完全阻断上腔静脉术后注意事项,上腔静脉阻断前,常规头部置冰帽,阻断时间应在2小时内; 手术完毕带单腔管回监护室控制呼吸辅助呼吸,完全清醒后再拔除插管,并严密观察呼吸情况,必要时气管切开,接呼吸机; 术后3个月内口服阿斯匹林0.5/日; 头面部上肢水肿均在2448小时缓解消退。,手术适应证的选择,本手术多系恶性纵隔肿瘤及肺癌侵犯上腔静脉,凡是行根治性肿瘤切除患者可以考虑; 姑息性肿瘤切除
4、不宜作置换; 在术中病变不能行根治性切除,可以作搭桥以缓解症状,为术后综合治疗创造条件。,Figure 6: Superior vena cava was resected and sutured both ends of replaced superior vena cava directly without “L” type tube inserting.,缝合器处理奇静脉,如奇静脉被肿瘤侵犯,可以将其近心端和远心端用血管缝合器缝合后切除。 如果肿瘤侵犯奇静脉已接近上腔静脉,应打开心包,在心包内上缝合器,将近心端缝合,切除上腔静脉。,表1 3天及7天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较 组别
5、血管 N 形态 炎症反应 血栓 平滑 皱摺 0 + + 器械 动脉 6 6 0 5 1 0 0 静脉 6 6 0 5 1 0 0 缝线 动脉 6 0 6 0 5 1 1 静脉 6 0 6 0 4 2 2,二、缝切器处理肺裂不全,近心游离缝切法 如处理水平裂,解剖前肺门,将肺上静脉充分游离。然后在斜裂和水平裂交汇处分离。达到肺动脉鞘内,用血管钳与前肺门相通。务必在肺静脉上方,避免损伤肺动静脉。血管钳通过后,轻轻扩张,使缝切器可以通过。缝切后可迅速将肺门打开。肺血管此时清晰暴露出来。,缝切器处理肺裂不全,远心缝切接近法 如无肺裂,比如左肺,可先解剖游离前后肺门。在后肺门将动脉鞘打开,沿鞘内向内游离
6、。用缝切器先缝切一次,接近肺门。在沿血管鞘游离,在血管上方通过血管钳,再一次用缝切器将肺裂打开,缝合器处理肺裂不全,左肺斜裂 95例 右肺水平裂 72例 右肺斜裂 82例,三、缝合器非常规应用体会,气管肺血管一起缝合 缝切器将大部分肺组织切除胸壁残留 近肺门的大楔形肺切除,四、Tracheal Carina Redonstruction and Bronchoplasty in the Treatment of 94 Central Type Bronchogenic Carcinoma,Liu Deruo, Ge Bingsheng, and Zhao Fengrui, et al., De
7、pt. of Thoracic Surgery, China-Japan Friendship Hosipital, Beijing,Age , Sex and Histological Diagnosis of 94 Patients Undergoing Bronchoplasty,Age: 19-67 years Sex: Male, 78; Female, 11 Squamous cell carcinoma 77 Adenocarcinoma 13 Small cell carcinoma 4,Cancer in 94 Patients Postoperative Staging o
8、f Lung,Types of Bronchoplastic Procedures for Lung Cancer in 94 Patients,隆凸切除手术病人不多,我院在111例支气管成形术中有14例占12.6%,简要结果见下: 14例隆凸鳞癌,12例腺癌2例,手术无死亡率。 生存率:1年 78.6%(11/14),3年为40%(4/10),5年为30%(3/10),Postoerative Complications,Arrhthmia 2 Fistula of anastomostic opening 1 Atelectasis 9,Survival of 94 Patients wi
9、th Lung Cancer after Bronchoplasty,5 year Survival of Patients with Lung Cancer by Stage after bronchoplasty,各种气管手术的术式和结果,序 性 年 诊 断 病 理 病变 手术 术 式 并发症与生存期 号 别 龄 长度 日期 1 男 62 气管肿瘤 混合瘤 20mm 85-1 摘除肿瘤 无-健在 2 男 18 气管肿瘤 平滑肌肉瘤 30mm 91-9 环形切除端端吻合 无-健在 3 女 47 颈段气管肿瘤 腺癌 40mm 92-3 碳素人工气管 无-4年 4 男 21 胸段气管肿瘤 涎腺混
10、合瘤 20mm 95-12 体外循环下切除端端吻合 无-4年 5 女 63 气管下段肿瘤 鳞癌 30mm 96-8 右开胸气管下段环切除吻合 气管吻合口瘘D 6 男 60 气管肿瘤 混合瘤 20mm 96-8 环切吻合 无-4年 7 男 34 气管肿瘤 腺样囊性癌 20mm 98-3 体外循环下肿瘤切除 无-4年 8 女 46 颈段气管肿瘤 类癌 38mm 02-1 带蒂记忆金属网皮管 无-7个月 9 男 38 胸段气管肿瘤 腺癌 30mm 02-5 体外循环下切除端端吻合 无-6 10男 65 甲状腺癌侵犯气管 腺癌 38mm 02-8 记忆金属支架 无-3个月 11男 38 气管环状软骨狭
11、窄 骨化 25mm 02-10 骨化狭窄切除记忆金属支架 无-2周 12男 52 胸段气管肿瘤术后 腺样囊性癌 35mm 02-12 体外循环下冷冻治疗 无-4年 复发,五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点,创伤小。 操作简便易行、安全有效。 费用低。 近期疗效显著,很快缓解临床症状。 明显改善生活质量。 增加放化疗的敏感性。 增加机体抗肿瘤免疫力。,临床资料,共28例,男女比1.67:1,年龄4583岁,平均69.5岁 肺鳞状细胞癌18例,腺癌4例,大细胞癌2例,未分化癌3例,黑色素瘤1例。 TNM分期:II 2例,IIIa 4例,IIIb 12例,IV 10例。,术前及术后症状对照,冷冻前 冷
12、冻后好转 改善 (例数) (例数) (%) 呼吸困难 24 17 70.83 咳嗽 28 20 71.43 咳血 16 15 93.75 胸痛 8 5 62.50,术前、后肺功能对照,冷冻前 冷冻后 改善 P FEV1.0 1.23 1.56 67.2 0.001 FVC 1.89 2.12 62.5 0.05,纤维支气管镜冷冻探针,当前的硬性冷冻探针需要硬性的支气管镜和全身麻醉,但上叶远端支气管病变无法触及。 中日友好医院胸外科和北京库蓝医疗设备公司联合研发的经纤维支气管镜可弯曲性冷冻探针成功地解决了这一难题。,纤维支气管镜下肺癌冷冻治疗的优点,可在局麻下进行治疗 可弯曲性,治疗34级甚至更
13、远端的病变 安全性 电视监视器下操作,利于研究和教学 普及性,具有支气管镜检查条件的单位均能开展,纤维支气管镜下冷冻治疗 临床资料,12例,男性,年龄4673岁,平均65.5岁 病理: 鳞状细胞癌 TNM分期:IIIb 3例,IV 9例。,纤维支气管镜下冷冻治疗 临床资料,主要症状: 咳嗽、咳血、呼吸困难、发热、胸痛 平均治疗 2.5次。 治疗后呼吸困难、咳血明显改善,六、纵隔镜手术(一),应该成为胸外科医师必须掌握的常规技术。 在外该技术目前仍是: 纵隔淋巴结诊治 纵隔肿瘤诊治 最重要的方法之一 纵隔感染诊治 肺癌术后病理分期 对判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别 为91%和100%,并
14、发症0.5%2%,死亡率0.1%,纵隔镜手术(二) 操作方法,麻醉与体位 手术方法:先穿刺除外血管的再取活检,仅为明确诊断,不必完全清除淋巴结,但标本量要足够,以满足冰冻和石蜡病理切片的需要,纵隔手术(三) 并发症,气管、支气管损伤 出血 喉返神经损伤 食管损伤 其它:气胸、乳糜胸、感染、种植等。,经颈纵隔镜检查(Cervical Mediastinoscopy;CM) 可行第2,3,3a,4,7组LN的活检。,纵隔镜手术(四),纵隔镜手术(五),扩大的颈部纵隔镜术(Extended Cervical Mediastinoscoyp; ECM),主要行第5,6组LN活检。手术难度较大,不为广大
15、医师所掌握,纵隔镜手术(六),前纵隔检查术(前纵隔切开术),主要用于第5,6LN活检。缺点:术后疼痛重,尤其是切除肋软骨者,前胸留有瘢痕,不能同时行对侧和第7组LN活检。,七、电视胸腔镜在肺癌分期 诊断中的临床价值,VATS已成为胸外科领域中的一个相当重要组成的部分。虽然原发性肺癌患者应用VATS治疗存在分歧,但VATS对其诊断与TNM分期方面可发挥出重要的作用,效果肯定。,在T分期中的应用(一),胸CT和MRI需提示肿物侵及纵隔、心脏、大血管、食管椎骨等,使医生很难决定是否需要 手术探查。 很多专家建议我们的经验是对肿瘤与纵隔紧密相连所不能确定是否有真正的侵犯时(T4期),应按常规开胸手术准
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