骨髓的病理诊断 ppt课件.ppt
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1、骨髓的病理诊断,汝昆 中国医学科学院 血液病医院病理中心,血液病理的特点,多种检测方法,分析不同数据,系统化的整合 一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科 大胆假设,小心求证,I. 骨髓病理的基本原则,骨髓是一个“液体”型的器官,没有明显的大体解剖的要求: 大小,颜色,特征 骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中 需要大量的辅助检查,形态学特点,遗传和分子生物学,免疫分型,临床表现,准确诊断,血液病理的诊断要求:,病史 形态学: 结构:骨髓活检 细胞学:骨髓涂片 骨髓血凝块 免疫分型: 流式细胞或免疫组化 遗传学和FISH 分子生物学,再障还是化疗后的骨髓?,免疫分型,流式细胞学 诊断性检
2、查 急性白血病 小B细胞淋巴瘤 多发性骨髓瘤 微小残留病变 (MRD) 辅助性检查 DLBCL T细胞淋巴瘤 MDS的异常表达 免疫组化 骨髓干抽,未提供流式样品,特殊抗体(cyclin D1), 与形态学的相关性,遗传学/分子病理检查,遗传学检查 遗传学可以提供克隆型的证据 (MDS) 影响疾病的分类 分子病理 可以验证遗传学的发现 比遗传学和FISH更加敏感 不能在脱钙后的样品上进行 改变疾病的预后及分类 (尤其是2008WHO分类),II 骨髓的结构,骨质 髓质 间充质,骨髓:骨质,胚胎外的造血局限于骨髓: 成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 颅骨,椎骨,肋骨,锁骨,胸骨,髂骨等 骨的组
3、成包括皮质骨和小梁骨 外围的皮质骨 (cortical bone) 内部的小梁骨 (trabecular bone). 组织学描述: Woven bone vs lamellar bone 骨骼处于动态的再生过程中,尤其是小梁骨。,骨髓:髓质,红骨髓:造血细胞 黄骨髓:脂肪细胞 骨髓的增生程度是与年龄相关的 成年人: 1-年龄% (10-20%) 儿童: 5 6015% 如何估算有大量假象的骨髓增生度: 1 脂肪% 避开皮质骨下的位置.,III 骨髓的病理分析,活检: 结构 骨髓凝血块: 取决于 骨髓涂片: 细胞学,造血细胞的结构,增生程度 (Cellularity) 造血成分的结构: 幼稚粒
4、细胞倾向聚集小梁骨周围 红系幼稚细胞倾向于成团而聚 巨核细胞单个存在并表现为按顺序成熟 特殊染色: PAS 网状纤维 铁染色,通过活检检查最准确 具有主观性 表达方式: 造血细胞/总细胞 皮质骨下的区域为低增生区,不宜于评价增生程度 增生程度随年龄递降,并明显表现在儿童期。在成年期相对稳定,到老年期又有明显减少,增生程度,红系细胞,占有核细胞的20-25% 在低氧状态下可增加到正常状态的5-7倍 红系细胞聚集成团,远离小梁骨,并具有特殊的形态学特点,髓系细胞,占有核细胞的50-70% 在感染/炎症等发生时,可以快速增生达10倍以上 幼稚粒细胞聚集于血管周围和小梁骨周围,而成熟粒细胞位于中心区域
5、 ALIP,巨核细胞,占有核细胞的1% 位于髓窦附近 2-4/高倍镜下 活检上的评价最为准确, 幼稚/小巨核细胞很难发现,淋巴细胞,淋巴细胞在儿童的骨髓中可占到30-60% ,有的具有原始细胞的特点,被称作hematogones (成血细胞,B系祖细胞) 成人中的淋巴细胞20%. 淋巴小结 异常淋巴细胞的聚集,PAS 染色,失败的网状纤维染色,成功的网状纤维染色 (0/4级),失败的网状纤维染色,成功的网状纤维染色 (2/4级),骨髓纤维化 或 “骨髓的纤维化增加”,描述性词汇,定义为增加的网状纤维 (可逆性改变) 或胶原纤维(不可逆改变) reticulin and trichrome 染色
6、 非常广泛的鉴别诊断: 任何髓系肿瘤 淋巴瘤 (尤其是毛细胞性白血病) 转移肿瘤 炎症性疾病 (自我免疫性疾病,感染尤其是HIV) MDS MPN 原发性骨髓纤维化Primary myelofibrosis,造血细胞的细胞学,三系造血成分的成熟 计数及分类 如果没有活检,可替代性用于增生程度的评估 转移性肿瘤的评估,骨髓涂片:计数及分类,各系分别计数,M:E 比率. 百分比要与增生度相结合. 要在不同区域甚至不同涂片来评估,才能具有代表性.,成年人骨髓细胞的正常值,细胞类型 正常范围 (%) 原始粒细胞 0-3 早幼粒细胞 2-8 中幼粒细胞 10-13 晚幼粒细胞 10-15 杆状核/中性粒
7、 25-40 嗜酸性粒细胞及前体 1-3 嗜碱性粒细胞及前体 0-1 单核细胞 0-1 有核红细胞 15-25 淋巴细胞 10-15 浆细胞 0-1,正常骨髓细胞的形态学,Myeloblast,Lymphoblast,Monoblast,Promyelocyte,原始粒细胞 原始红细胞,AML M5b,原始单核细胞,幼稚单核细胞,骨髓中的其他细胞,IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性,血细胞减少 营养性贫血还是MDS 血细胞增多 副蛋白血症 肿瘤分期,MPN vs. MDS,骨髓增生活跃 正常的细胞形态 血细胞增多 器官肿大,骨髓增生活跃 异常的细胞形态 血细胞减少 无器官肿大,有效造血 无
8、效造血,MPN,MDS,MDS/ MPN,MDS: 结构异常,红系异常,巨幼细胞性改变 (核/浆发育失衡) 空泡形成 双核仁,核出芽,核膜不规则,发芽酵母,髓系异常增生,假的Pelger-Huet核 和分叶过多或者异常核形 颗粒减少,增多,或异常颗粒,正常中性粒,Pince-nez,AML 伴骨髓异常增生改变,巨核细胞的异常增生,细胞变小 核形的简单化 核小叶之间的分离,铁粒幼细胞贫血 SIDEROBLASTIC ANEMIA,遗传性铁粒幼细胞性贫血 伴X染色体遗传 (ALA合酶缺陷) 常染色体遗传 线粒体损伤 获得性铁粒幼细胞性贫血 原发性: MDS 继发性: 有毒因素:酒精、铅、锌中毒 药
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