临床医学概论:发热咯血呼吸困难06-1-3(6学时).ppt
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1、1,诊断学,上海中医药大学普陀临床医学院 诊断学教研室 欧少君 教授,2,常见症状 第一节 发 热,3,一、发热的定义: 任何原因使体温升高超过正常范围。 - 正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢 控制,并通过神经、体液因素调节产热和散热 过程,使其保持动态的平衡,故正常人的体温相对 恒定。当产热多于散热,体温高于正常即为发热。 - 体温测量的部位:口腔、腋下、肛门 - 正常人体温(口腔)36.337.2,受个体差异和机 体内、外因素的影响稍有波动。,4,- 生理变异:, 24小时内下午较早晨稍高,剧烈运动、劳动或进餐 后略升高,波动范围1。 妇女经前、妊娠期稍高,老人稍低。 高温环境
2、下体温稍升高。,5,问诊方法,1、与感染有关的病史: 有无畏寒、寒战 、大汗、盗汗; 有无疲乏感、头痛、肌肉酸痛等 对起始情况、热型、退热药的反应 精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便 接触史、不洁食物、手术史、分娩史等 发病季节与地区、有无其他用药情况等,6,2、发热时间、起病缓急和程度:,长期发热 - 伤寒 结核等 起病急 - 感染 中暑 中毒 脑出血等 感染发热 - 较高 低热 - 坏死物吸收 植物神经紊乱等,7,基础知识,1、发热的分度(口表为标准): - 低热:37.338 - 中等度热:38.139 - 高热:39.141 - 超高热:41以上,8,2、发热的临床过程及特点,疲乏无力
3、、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、 四肢末端冷、畏寒、寒战。(产热散热T)。,高热期,寒战消失、皮肤血管舒张、皮肤发红并有灼热感、呼吸加快加深、出汗。(产热散热),出汗多、皮肤潮湿。(产热散热)。,37,41,上升期 (骤升型、缓升型),下降期 (骤降型、缓降型),9,体温上升和下降类型 - 骤升型:体温在数小时内上升达39-40 或以上 常伴有寒战 - 缓升型:体温逐渐上升 数天内达到高峰 - 骤降型:体温在数小时内下降至正常水平 - 缓降型:体温在数天内逐渐下降至正常,10,发热的临床经过与特点,(1)体温上升期: 骤升型:数小时内上升达3940或以上 常伴有寒颤 - 肺炎球菌肺炎 败血症
4、疟疾 流行性感冒 急性肾盂肾炎 缓升型:逐渐上升 数天内达高峰 - 结核病 伤寒 布氏杆菌病等 上升过程常有- 疲乏无力 倦怠 肌肉酸痛 皮肤苍白 干燥无汗 四肢末端发冷 畏寒或寒颤等,11,高热期: 因引起发热的病因不同 持续时间有差异 疟疾 - 持续数小时 肺炎球菌肺炎 流行性感冒 化脓性扁桃体炎 - 持续数天 伤寒 - 可持续数周 此期临床表现明显 - 头痛 皮肤潮红 灼热 呼吸加深加快 脉搏心律加快 食欲减退 腹胀或便秘 重者可有不同程度的意识障碍及谵妄 惊厥等 中枢神经系统功能紊乱表现,12,(3)体温下降期 骤降型:数小时内迅速下降至正常水平 常伴有大汗淋漓 - 疟疾 肺炎球菌肺炎
5、 输液反应等 缓降型:数天内逐渐降至正常 - 结核病 风湿热等,13,热型与临床意义:,按常规方法测量发热病人的体观温 并标记 在体温单上 所形成不同形态的体温曲线即热型 - 许多发热性疾病有比较特征的热型 - 典型的热型对疾病的诊断有价值 - 常见热型:稽留热 驰张热 间歇热 波浪热 回归热 不规则热,14,(1)稽留热 持续高热 体温维持在3940 24小时内体温 波动不超过1 可持续数天至数周 - 肺炎球菌肺炎 伤寒等的高热期,15,(2)驰张热:又称败血症热 消耗热 高热 体温在39以上 24小时内波动超过2 但体温最低时 高于正常 - 败血症 脓毒血症 重症肺结核 感染性心内膜炎 风
6、湿热等,16,(3)间歇热: 突然高热 体温突然升高达39以上 持续数小时又 迅速降至正常 经过数小时或数天间歇后 体温又突然升高 如此反复交替出现 - 疟疾 急性肾盂肾炎等,17,(4)波浪热 体温在数小时内逐渐上升至39或以上 经数天降 至正常 持续数天后又开始发热 如此反复多次 - 布氏杆菌病,18,(5)回归热 体温急骤上升至39或以上 持续数天后 又骤然下降至正常 高热期与无热期 各持续若干天后规律性交替出现 - 回归热 霍奇金病,19,(6)不规则热 发热的体温曲线无任何规律 - 可见许多病 结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 癌性发热等,20,热型及临床意义,21,发热伴随
7、症状#,22,23,咳嗽 喀痰 肺 支气管炎,尿频、尿急、 尿痛 尿路感染 腹泻 肠道感染 口唇单纯疱疹 肺炎链球菌肺炎 流脑 流感等,24,常见症状 第二节 呼吸困难,25,定义 呼吸困难,主观上 感觉空气不足 呼吸费力 客观上 用力呼吸 张口抬肩 重者可出现鼻翼煽动 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸机也参与呼吸运动 并有呼吸频率 深度及节律的异常,26,临床上常见的呼吸困难,1、端坐呼吸 平卧时- 感觉呼吸急促和呼吸困难 当躯干上部直立时- 症状可缓解或消失 2、夜间阵发性呼吸困难(PND) 入睡后12小时因阵发性憋气或呼吸 困难而惊醒,27,问诊方法,1、气短或呼吸困难 - 有还是无 2、发生的
8、时间和性质 包括:睡时需垫多高或被迫坐位方可入睡 入睡后几时被憋醒 有无喘息或咳嗽 夜间因呼吸困难而醒后用何法缓解等,28,基础知识,端坐呼吸的诱因 卧位时胸腔内血容量增多 水平位比立位时多约500ml - 肺活量降低 肺活量降低的最重要因素 - 肺顺应性下降 夜间阵发性呼吸困难(PND)的原因 - 夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少 - 平卧时静脉回流增加 肺瘀血加重 - 支气管壁水肿 支气管痉挛,29,心源性呼吸困难,左心衰竭 - 由于肺淤血 肺组织弹性降低 肺泡与毛细血管的气体 交换受到障碍 - 呼吸困难 - 特点:活动 仰卧位时出现或加重 休息 坐位时减轻 (坐位时回心血量减少
9、肺瘀血减轻 膈下降 肺活量增加)夜间阵发性呼吸困难(夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少 平卧肺瘀血加重) - 严重时出现心源性哮喘 右心衰竭 - 由于体循环瘀血所致呼吸困难,30,临床意义,端坐呼吸和PND - 左心衰竭和严重二尖瓣狭窄 的最典型表现(非心衰特有) 左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时 因肺静脉压和肺毛细血管压高- 肺淤血-严重的可 致肺水肿(急性左心衰) 左心衰竭基础上出现右心衰竭- 肺淤血程度 可减轻,31,常见症状,第三节 呕血与咯血,32,一、 呕血,食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰等脏器出血 或胃空肠吻合术后的空肠出血 - 血液从口腔呕出 须与咯血仔细鉴别 鼻腔 口腔和咽喉
10、部等出血吞咽后再呕出 - 不属呕血范围,33,问诊方法,出血量多 胃内时间短 - 鲜红色 暗红色 混有血凝块 出血量少 胃内时间长 - 咖啡样棕褐色 (胃酸和胃蛋白酶的作用) 应询问- 呕吐物为暗红色或咖啡色 用杯等参照物 估计量是否混有食物或血块等性状 与进餐 饮酒或药物有无关系等 轻重程度与出血量 出血速度有关 出血量大 速度快 - 病情越重 休克症状与体征可发生在呕血黑便之前,34,问诊方法,休克典型表现 - 面色苍白 冷汗 脉细弱 血压下降 尿量减少 可伴有 - 烦躁 头晕 乏力 心悸等 胃出血史 病因诊断 家族出血史 抗凝药等,35,基础知识,呕血-往往是上消化道出血的结果 十二指肠
11、空肠韧带以上部位出血 包括动静脉破裂 毛细管损害或凝血障碍等引起 胃酸和胃蛋白酶-对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用 胃酸返流-食管炎或溃疡的重要原因 食管内静脉压力升高 - 食管静脉破裂的主要原因 往往表现为急性大量呕血 病因常见次序 消化性溃疡 - 食管 - 食破 - 急性胃黏膜 - 胃癌 (最常见) (次要原因),36,临床意义,1,食管疾病 - 返流性食管炎 静脉曲张 食管喷门黏膜撕裂 食管癌 食管异物 食管喷门裂孔疝 主动脉瘤破裂等 2,胃与十二指肠 - 消化性溃疡 药物和应急性溃疡 胃静脉曲张 胃炎(ASA 乙醇) 遗传性出血性毛细管扩张症 肿瘤(癌 肉瘤 良性瘤) 胃黏膜脱垂急性胃黏
12、膜病变(药物和应急)等 3,其他- 主动脉小肠瘘 胰腺炎 胆道出血 血液恶病质 抗凝治疗 胶原性疾病 尿毒症等,37,病因常见次序,十二指肠球溃疡 - 胃溃疡 - 糜烂性胃炎 -食管静脉曲张- 返流性食管炎,38,二、咯血 咯血- 喉部及喉以下的呼吸器官出血经 咳嗽由口排出 - 咯血量多少不一 一般呈红色 - 需排除口腔 鼻咽部 消化道出血,39,40,问诊方法,真正的咯血 - 一般是咳嗽引起的 口腔 鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道 - 但无咳嗽 上消化道出血返流 - 也不伴咳嗽 应同时询问有关量 颜色 性质和持续时间等 过去咳血 痰血史 有无伴随症和前驱症 吸烟史等,41,咯血的伴随症状#,
13、发热:肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热 胸痛:大叶性肺炎 肺结核 肺梗塞 肺癌 脓痰:支扩 肺脓肿 肺结核空洞合并感染 皮肤粘膜出血:血液病 流行性出血热 钩端螺旋体病 黄疸:钩端螺旋体病 肺梗塞 杵状指:支气管扩张 肺脓肿 肺癌,42,基础知识,引起咯血的几种临床情况: 1,由坏死 糜烂 侵蚀 淤血或损伤使支气管血管或分支 破裂进入气道内 - 引起咯血 (特别是肺TB 干酪样 坏死等) 2,支气管炎症(包括支扩等)使炎性血管增多 黏膜脆薄 加之咳嗽等牵引- 引起咯血 3,肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管 - 引起 咯血 4,二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高 吻合处破裂 - 引起咯
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