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1、WHO三阶梯止痛原则 与常用阿片类药物,主要内容,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年 1980年 1982年 1984年 1986年,WHO召开专家委员会,寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定, 使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”,在世界范围推广 “三阶梯止痛原则” WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,
2、个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有天花板效应 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物,“无天花板效应”,癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则: 1、按阶梯给药;2、口服;3、按时给药;4、个体化;5、注意具体细节 3 “by
3、”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,口服给药 尽管有许多剂型的出现,口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服,仅在严重恶心、呕吐,不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影
4、响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理,不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,口服给药治疗癌痛的优势,简单,经济,方便 药物吸收规律,医生易于控制剂量 疗效确切,安全性高 易于剂量调整 患者依从性高,利于长期服药,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,按时
5、给药 按照药物的半衰期及作用时间,定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱,也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作,需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,用药个体化 药物的选择:必须考
6、虑主要用药,辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质,对生活质量的影响,对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力,个体化的选择药物,确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应 目的:患者获得最佳疗效而发生的副作用最小,提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,主要内容,止痛药物的选择与用药步骤,第一步:止痛药物(非阿片类、阿片类) 第二步:加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,止
7、痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制:减少感觉伤害性刺激,达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制:与感觉神经元上的阿片受体结合,抑制P物质释放,阻断疼痛感觉传入大脑,达到止痛效果,环氧化酶(),癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,(),非阿片类药物,非阿片类药物: NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 如到限制量疗效不佳,改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成,引起血小板聚集及
8、使凝集的血小板解聚的作用,临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后,胃酸增高可致溃疡,胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用,前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩,肾血流下降,肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加,超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降,而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类:强阿片药物,弱阿片药物 按对受体的作用分类: 激动剂:吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂:丁丙诺菲 拮抗剂:纳络酮,阿片类药
9、物,阿片类药物: 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性(无天花板效应) 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化,包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成,最好3天内完成,辅助药物的使用,辅助用药: 辅助镇痛作用,适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇,抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药,神经病理性疼痛有效 抗抑郁药,灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效,改善睡眠 NMDA受体拮抗剂,提高吗啡疗效 抗心律失常药,神经病理性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛:综合治疗 包括:放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛:属于难治性疼痛 临床表现特点:痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 除用阿片药外,合理使用辅助用药,如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 按时用药的同时,备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,THANK YOU !,
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