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1、系统性红斑狼疮病的诊治进展,系统性红斑狼疮(SLE)是一种未知病因的 多系统自身免疫疾病。一般认为与遗传素质性激素和环境因素等相互作用引起机体免疫调节功能紊乱,导致SLE的发生和持续,使疾病不易缓解。,一、遗传因素: 人类狼疮在某些种族人群中的发病率明显高于其他种族,SLE发病有家族聚集倾向。目前已知与SLE密切相关的基因主要存在于人类主要组织相容性复合体(HLA或MAC)的某些基因位点 上。人类MAC基因复合体位于第6对染色体短臂上,MAC是人类最具多态性(Polymorphism)的遗传系统。与SLE密切相关的主要是MHCII、III类基因,尤其是MHCII类D区基因。后者在免疫应答中发挥
2、重要功能,这部分基因缺陷可能造成免疫功能紊乱,导致自身免疫现象。,MACII类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关。血清中含有特点类型的自身抗体的病人的临床上常有相应的特殊表现。 如 高滴度IgG型dsDNA抗体与肾炎相关 抗心磷脂抗体与高凝状态相关等。 所以说MACII类基因“塑造”了自身抗体谱,同时也“塑造”了临床疾病II型。 不同种类人群中MAC基因位点发生频率不同种族发生SLE有差异,白种人较低,黄种人、黑种人较高,我国属高发人种。,二、性激素 性激素一般能平行地抑制细胞免疫和增加自身抗体的产生。研究表明,SLE患者性激素的代谢异常与体内微粒体同功酶的遗传缺陷有关。,三、环
3、境因素 1、紫外线; 2、药物:其结构特点是含有一个反应性 芳香族氨基团或联氨基团。 (诱发机制不明) 3、饮食; 4、感染; 5、其他:严重的心理、生理压力。,与SLE相关的环境因素 肯定有关的: 紫外线; 染发剂(含芳香族胺)。,很可能有关的: 化学物质:肼类、酒石酸、食物染料、 其他芳香族胺。 食物:含补骨脂素的(芹菜、无花果、 欧芹、欧洲防风) 含联氨基团的(蘑菇、烟熏食物) 含LD元素的(苜蓿类种子、新芽, 其他豆荚类) 严重的生理或心理压力 感染:寄生虫(如锥虫);细菌(分支杆菌) 病毒或逆转系病毒。,可能有关的: 烟草; 氯化乙烯; 石棉; 硅石; 硅酮多聚物; 某些免疫接种。,
4、免疫异常 1、B细胞功能亢进; 2、T细胞功能异常; 3、NK细胞异常; 4、抗淋巴细胞抗体; 5、细胞因子产生的异常。 IL-1 IL-2 减少,IL-4 IL-6分泌增生,IL-6与狼疮脑(中枢N有关)。 SLE中 r-干扰素活性增强,导致B细胞产生过量的免疫球蛋白。 用r-干扰素治疗可导致狼疮综合征的发生。,T细胞亚群 表面标志 功能 杀伤性T细胞 CD3+ CD4- CD8+ 杀伤靶细胞 (CTL TC) 分泌TNF- 抑制性T细胞 CD3+ CD4- CD8+ 抑制靶细胞功能 Ts 分泌TSF 诱导-辅助性T CD3+ CD4+ CD8- 分泌淋巴因子 细胞(Tinol/TH) 辅助
5、T B M4应答 迟发型超敏反应 CD3+ CD4+ CD8- 分泌MIF IFN-r T细胞(TDTA),T细胞执行两种类型的功能,即效应功能和调节功能。 效应功能表现为对靶细胞的杀伤作用: 见于抗感染、免疫、移植免疫、肿瘤免疫和迟发型超敏反应等过程。 调节功能表现为免疫应答过程的正反馈(增强)及负反馈(抑制)调节作用。 免疫调节功能是多群T细胞协助作用的结果。其调节方式主要是经T细胞分泌的淋巴因子介素的作用。,诊断 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准对诊断SLE很有价值。共11项: 1、颧部红斑; 7、肾脏病变; 2、盘状红斑; 8、神经系统病变; 3、光过敏; 9、血液系统异常;
6、4、口腔溃疡; 10、免疫学异常; 5、关节炎; 11、抗核抗体(+)。 6、浆膜炎; 11项中如果有4项阳性,则可诊断为SLE,其特异性为98%,敏感性为97%。,狼疮肾炎进行活检的意义 1、SLE肾活检适应症: (1)血尿,特别是RBC管型; (2)蛋白尿 1g/d; (3) ARF(不同病因)。,2、SLE肾活检的意义: (1) 协助诊断; (2)分型; (3)判断活动性和慢性病变,有助 于制定治疗方案; 无肾脏病的实验室证据,不能依靠肾活检来确诊SLE。,3、判断活动性和慢性病变: (1)是否活动?活动和硬化或主要 硬化; (2)活动性和慢性病变积分; (3)狼疮肾炎可以转型,重复肾活
7、 检可以判断病情进展或好转。,WHO分型(1982年) I 正常肾小球 II 系膜肾炎 III 局灶节段性肾炎 IV 弥漫性肾炎(严重系膜、毛细血 管内和/或外膜增殖和/或 内皮 下沉积) V 弥漫膜性肾炎 VI 硬化性肾炎,活动性病变积分 慢性病变积分 内皮细胞增生 肾小球硬化 白细胞浸润 纤维性新月体 核破裂/纤维素样坏死(2) 肾小管萎缩 细胞新月体(2) 间质纤维化 白金耳形成/透明血栓 间质炎症细胞浸润,治疗: 对照研究 非对照研究 血浆去除法 苯丁酸氮芥 激素 氮芥 环磷酰胺 氨甲碟呤 硫唑嘌呤 吗替 腺苷类似物 雷酚酸酯(麦考酚酯) 全淋巴结放射 单克隆抗体 环孢霉素A 凝血恶烷
8、抑制剂 纹蝰蛇毒 r球蛋白 骨髓去除/再建,重症狼疮肾炎治疗的难点在于: 1、部分病例对传统的治疗方法不奏效; 2、LN、反复发作导致肾组织的慢性纤维化; 3、长期应用免疫抑制剂(特别是激素及环磷酰胺)带来的严重的副作用。,新型免疫抑制剂的应用 MMF(霉酚酸酯)及大环哌喃(FK506,普乐可复) MMF对耐激素及CTX的病例仍能获得明显的效果,特别是对合并血管病变的患者(毛细血管袢坏死,大量新月体形成,血栓形成等)有突出的疗效。,FK506治疗重症LN,证实了其良好的诱导治疗作用,FK506对白介素10的影响已被认为是其独特作用。其临床治疗中的意义尚在研究中。,动物实验及临床观察均已证实了L
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