危重病情判断与.ppt
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1、危重病情判断与 急诊症状学精粹,北京大学人民医院急诊科 楼滨城,实例删除,意义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,本讲来历,一、临床体会与教训急诊核心 为减少纠纷,总结临床工作 二、国际近况 美国急诊医学临床模式 急诊专著 Emergency Medicine Team(EMT) and Early warning score (EWS) 三、不断充实,第一篇,国外现状与方法,5年来ACLS五大进展,院内急救小组 血管加压素应用 辅助循环器械 治疗性低体温 控制血糖,院内急救小组,宗旨:心肺复苏概念提前,院内急救小组,Eme
2、rgency Medicine Team, EMT 迅速急救小组;跨科抢救小组; 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局;英国皇家医学会; 识别危重症临床表现计分,院内急救小组,一医一护 24小时待命,制度全员培训; 识别危重病征教育,早期预警计分,Early Warning Score, EWS 澳大利亚,英国,悉尼,利用早期联合危重征象预测院内死亡 SOCCER研究(危重征象与急救) Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCER(signs of critical
3、 contions and Emergemcy resposes) 2000年12月 5所医院 3160例,对制定院内临床急救系统(clinical emergency response system, CERS) 最佳模式得到广泛而持续的重视, 以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。,把明确的呼叫标准授权给病房员工,但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员,将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。 急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。,最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组(MET)标准与早期预警计分(early warn
4、ing score, EWS)及英国首次报告的修订早期预警计分(MEWS)。 最近,通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。,SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象,作交叉性截面观察。 目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。,EWS:血压、脉搏、呼吸低值,EWS:血压、脉搏、呼吸高值,EWS:体温、低值,EWS:体温高值,各分值存活与死亡数,各分值病死率,如何理解,1. 分值与病死率呈正相关。计分是可行的 2. 0 分值死亡:猝死、病情变
5、化;符合实情 医学的辩证法 3.高分值存活:处理积极,0 分值死亡分析,1. 猝死 2. 生命体征无明显异常,不能绝对排除 危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。 3. 某院外伤计分12分; 600/20,000 其中27例危重:颅内出血、胸腔出血 不要绝对化,GMEWS与MEWS结果比较,临床工作三条线,第二篇,三条线:立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染,即刻致命指征,致命七大生命指征,呼吸:急促40次/分;说话不能 血压:低血压、 体温:不升(40.5) 意识:昏迷、谵妄、抽搐 心率:140 尿量:0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时,功能性与器质性
6、,容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏,氧饱和度监测,极低氧饱和度( 70%) 濒死,PaO2 正常值 :100 0.33年龄5 低氧血症: 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,三例病人启示,女 55 450ml 半小时 昏迷 口吐白沫 P R BP SatO2 即时 80 35 137/68 71% 洗胃 5分 63 39% 室律 肾阿 134 0 192/109 插管 呼机 3分钟后 99% 20分 长托3mg 氯磷2克 抢救成功,例2 昏迷 口吐白沫 时间 0 130 21 139/82 4
7、5% 长1氯2 洗胃 12 45 0 201/115 45% 插管 27 0 0 0/0 除颤 可拉 肾 阿 37 0 0 0 肾 52 0 0 0 肾,例3无名氏 男 22 由洗浴中心送来 昏迷 口吐白沫 大汗 针尖瞳孔 即时 SatO2 60% 纳络 长托 氟美 速尿 ChE 60% 0 60% 30分 97 35 201/75 58% 硝甘 纳络 70分 96 8 159/86 90分 98 6 152/77 30% 插管 后按有机磷中毒抢救 意识未恢复 中枢高热 死亡,其他实例,(删除),急诊症状学概念,症状学,高质量文献少 疾病文献多 原因是涉及很广;难度大; 应努力学习,努力实践;
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