小儿及老年人用药-张.ppt
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1、小儿临床用药,小儿期,新生儿期(28天) 婴儿期( 29天岁) 幼儿期( 岁) 学龄前期( 岁) 儿童期( 14岁),小儿的生理特点 小儿尤其是新生儿,是很不成熟的个体,在身体构成成分和器官生理功能等方面都处于不断发育时期,随年龄增长而趋向成熟。 儿童用药的药动学和不良反应与成人有显著差别。,小儿的药动学特点,一、吸收 1口服给药 新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少,23岁达成人水平。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离,但因小儿多用液体剂型,对药物吸收影响较小。 青霉素G、氨苄西林等胃酸减少使其破坏减少,吸收增加且较快。 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时,解离型增加,生物利用度降
2、低。 新生儿胆汁分泌较少,脂溶性维生素吸收较差。,2胃肠道外给药 新生儿婴幼儿皮下脂肪少,肌肉未充分发育,疾病时末梢循环欠佳,皮下注射给药吸收不良,故病情较重时应以静脉给药途径为首选。 新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄,皮肤黏膜给药易经皮肤吸收,如长期涂用肾上腺皮质激素,甚至可以抑制肾上腺皮质;甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时,部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收,导致溶血性贫血的发生。,二、分布 1机体构成变化 体液量大,使水溶性药物的分布容积增大,消除减慢,作用时间延长。同时,由于新生儿细胞内液较少,药物在细胞内浓度较成人高,使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少,使脂溶性药物分
3、布容积降低,血浆中药物浓度升高,这是新生儿易致药物中毒的原因之一。,2血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人为低:血浆蛋白浓度低;蛋白与药物的亲和力低;血pH较低;血浆中存在竞争抑制物,如胆红素等。 因此,即使某些药物有效血药浓度与成人相同,也较易引起中毒,血浆蛋白结合率高的药物更是如此,如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外,药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高,而引发核黄疸,故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。,3血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善,使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障,作
4、用增强。另外,小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况,亦可影响血脑屏障功能,使药物较易进入脑组织。,三、代谢 新生儿肝微粒体酶发育不足,药物氧化作用降低,葡萄糖醛酸转移酶发育不足,也使药物的代谢过程障碍。因此,需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等,或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等,在新生儿体内代谢率均低,半衰期延长,若不调整剂量,可造成药物蓄积中毒。,儿童肝微粒体酶活性超过成人,对某些药物如安替比林、保泰松等的代谢超过成人,因此每公斤体重用药剂量较成人大。 有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。如在新生儿有相当数量的茶碱转化
5、生成咖啡因,而在成人并无此变化,且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别2436h和39h。 影响小儿药物代谢因素较多,应多方面考虑,综合分析。,四、排泄 新生儿肾功能发育不全,消除药物能力较差,尿pH较低,弱酸性药物排泄尤慢。因此,经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等,和经肾小管分泌的药物如青毒素等,在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速,1年后甚至超过成人,这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,总之,与成人的药动学相比,新生儿的药物分布容积较大,肝代谢和肾排泄药物的能力较差;通常幼儿和儿童药物的分布容积较大,消除速度也较快。因此,为了达到相同的血药浓度,按体重计算的剂量
6、在新生儿较小。,小儿的药效学特点,一、中枢神经系统 1药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟,尤其血脑屏障尚不成熟,通透性高,对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。 2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药,可抑制小儿学习和记忆功能,出现智力发育迟缓或障碍。,3毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善,有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥;氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤;呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎;四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,二、水盐代谢 1水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感,易致失水,因而对某些药物耐受性差。
7、 2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛,易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收,皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢,如加快骨骼融合,抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物,可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中,使牙齿黄染,影响骨质,使生长发育受抑制。,三、遗传性疾病 1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。 2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷,影响药物在体内灭活代谢,易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢;对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,四、内分泌及营养 1影响内分泌 许多激素和
8、抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育: 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素,抑制儿童骨成长及蛋白质合成; 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育,如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素,使小儿出现性早熟; 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成,造成生长发育障碍。,2影响营养物质 药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降。 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用,都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,五、免疫反应 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白,6个月以后逐渐消失。此时
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