小儿呼吸支持治疗现状及进展.ppt
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1、小儿呼吸支持治疗 现状及进展,兰州大学第一医院 姜 莉,呼吸衰竭,呼吸衰竭主要发生在婴幼儿时期,是新生儿和婴幼儿第一位死亡原因。由于对小儿呼吸生理的深入了解和医疗技术的进步,小儿呼吸衰竭的治疗效果已较过去明显提高。呼吸支持技术是保障生命的基本手段。,呼吸衰竭定义,呼吸中枢和(或)呼吸器官的病变 通气和(或)换气功能障碍 缺氧和二氧化碳潴留 动脉血氧分压小于6.65kPa(50mmHg)或伴有动脉血二氧化碳分压大于6.65kPa(50mmHg)(不吸氧情况下) 一系列相应临床表现,呼吸衰竭病因,呼吸道梗阻 1)上呼吸道梗阻:喉是上呼吸道的狭部,是发生梗阻的主要部位,可因感染、喉痉挛、异物、喉软骨
2、软化等引起。 2)下呼吸道梗阻:哮喘、毛细支气管炎、重症肺部感染。 肺实质疾患 各种肺部感染、新生儿呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征 呼吸泵异常 呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。,呼 衰 病 理 生 理,气体弥散障碍 低氧血症 肺部炎症、肺实变、肺不张、肺水肿、肺间质纤维化 通气障碍 二氧化碳滞留 呼吸道梗阻,死腔增加,通气量减少 “ 泵”衰竭 呼吸肌运动或控制障碍,呼 衰 病 理 生 理,通气血流比例失调 生理死腔增高:肺气肿,肺血管痉挛 无效分流增加:肺血增多,肺泡萎陷 动静脉短路开放 血气变化 Pa02 50 mmHg,呼吸衰竭酸碱平衡,呼吸支持治疗,传统综合治疗 呼吸道护理
3、 一般氧疗 药物治疗 其它治疗(营养,护理) 特殊治疗:呼吸支持及策略,呼吸道护理,目的:保持气流输送通畅 清除分泌物,防止结痂 方法:气道雾化后吸痰:2 6次/d 改变体位,翻身拍背:2 6次/d 气管插管与气管切开护理 定期气道培养:1 2周一次,气道湿化方法,一般病人: 超声雾化 NS 20ml/次 庆大霉素 5mg/次 气管插管或气管切开: 气管内滴入: NS 0.5 1 ml/次 呼吸机加温湿化:3236,药物治疗,化痰:沐舒坦 1530mg ivgtt qd 镇静剂(机械通气) 氯硝基安定,鲁米那,芬太尼 碳酸氢钠(单纯呼酸不用) 补液:5070 ml/kg/d,1/31/5张 控
4、制感染,抗心衰,降颅压,抗惊厥 皮质激素:大剂量,35天,氧 疗,重要性:产能的必须物质 机体氧储备很少 脑停氧 5 6 min 不可逆损害 氧疗的双重性:纠正机体缺氧 氧中毒,氧依赖 正确与合理应用氧疗: 适当氧浓度,给氧时间,氧合情况,影响氧利用的因素,大气性缺氧 呼吸功能障碍:VE,V/Q 失调,分流 循环障碍:心衰,休克 血红蛋白异常:贫血,MetHb (1g Hb 携 1.34 ml O2,氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl) 代谢障碍:氧离曲线,内窒息,给氧方法,鼻导管:FiO2 可达 30 单纯面罩: FiO2 4060 头罩:FiO2 在 4070左右 CPAP:鼻塞法
5、,面罩法 机械通气: FiO2 21100 高压氧舱:3倍大气压,氧疗并发症,一、抑制呼吸中枢,加重CO2滁留:由于PaCO2长期处于高水平,呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性,呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持,吸入高浓度氧,解除缺氧对呼吸的刺激作用,使呼吸中枢抑制加重,甚至呼吸停止。,氧疗并发症,二、失氮性肺泡萎陷:当高浓度氧疗时,肺泡气中氮逐渐为氧所取代,PaO2升高,PO2增大,肺泡内的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象,在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度氧疗时可产生吸收性肺不张。,氧疗并发症,三、氧中毒:长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用,影响到肺、
6、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜,其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。,CPAP,为一种非指令通气的呼吸支持 能有效防止肺萎陷,提高平均气道压 分有创和无创(经鼻,面罩)两种方法 对循环系统和自主呼吸影响较小 缺点:缺乏通气支持,仅有改善氧合作用 仅适用于轻度低氧性呼衰患儿,CPAP治疗适应症,轻度低氧性呼吸衰竭 ARDS, 肺泡萎陷性疾病 新生儿HMD,MAS 上呼吸道梗阻:肥胖窒息综合症 睡眠呼吸暂停综合症,机械通气适应症,各种原因呼衰: 肺, 神经肌肉, 心血管 严重疾病: MOSF, 心肺复苏 其他疾病: 重度喉梗阻,颅内
7、高压症 胸部手术或外伤 血气分析符合呼衰标准 相对禁忌:气道异物,肺气漏,(一)传统机械通气方法,为一类传统和最常用的通气方法 需气管插管或切开 通气模式:CMV,IMV, PTV, 通气参数:结合年龄和疾病特点 呼吸管理:镇静,气道护理 理想目标:自主呼吸适中,人机合拍 氧合良好,血气分析正常 机械呼吸的治疗作用和副作用,机械通气对生理的影响,PTV- patient trigger ventilation,病人自主呼吸触发同步通气 通气效率提高:PIP,气道内气体紊流,VT 呼吸功降低 临床情况便于观察 不良反应下降:循环障碍,气漏,慢性肺病 减少药物应用:镇静剂,肌松剂 前提:同步通气反
8、应时间短,自主呼吸节律及力量 注意:同步呼吸触发灵敏度,ASV- adaptive support vent,预设每分通气量 (VE) 结合自主呼吸给予指令通气,完成VE 避免通气频率过快或 PEEPi 避免死腔通气过大 通气状态可以调节,可以设定压力限制 预调参数:体重,通气量比率,压力限制,CPAP自主呼吸下周期性压力释放 改善病变肺的气体交换 协助正常肺泡气体排空 肺容量变化小,APRV (Airway Pressure Release Ventilation),(二)肺保护通气(LPV)策略,定义:指在维持适当的氧合和机体的基本氧供的前提下,尽量减少呼吸机诱导性肺损伤(VILI)和呼吸
9、机相关性肺损伤(VALI)的发生率,以保护和改善肺功能、促进肺病理改变的恢复、降低病死率。,(二)肺保护通气(LPV)策略,应用背景: ARDS,难治性呼衰,高通气参数 呼吸相关肺损伤:加重病情,LPV 设置,低吸气峰压(防止肺泡过膨) : 2030 cmH2O 病人触发通气(PTV): 流量,压力 小潮气量 68 ml/kg 允许性高碳酸血症(PHC) 7080 mmHg 适当PEEP:维持肺泡开放 520 cmH2O,高频通气(HFV),为机械通气的一种形式,是应用小于解剖死腔的潮气量,高通气频率进行通气。 1915年 提出:Henderson ,Chillingwroth 1952年 首
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