小儿困难气道病例讨论.ppt
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1、病 例 讨 论,病例概要,李东阳,男,14月,体重未测 术前诊断:全身大面积38%、烧伤(头颈部、双手及会阴),呼吸道烧伤 拟施手术:气管造口术 病史概要: 17:30饱食(肉+米饭), 18:00左右发生汽油烧伤, 24:00入急诊,烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊, 24:50入手术室行气管造口术,生命体征: BP及RR :因躁动而无法测量 HR:190bpm T:未测 SPO2:95%-99%(导管吸氧) 神志清楚,哭闹,不配合体检。 呼吸急促,呼吸道尚通畅,无三凹征。头面部皮肤烧焦,加之软组织极度肿胀,使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定,硬如橡胶。口唇肿胀外翻,开口受限,舌表面
2、皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软,头后仰略受限 继往史:健康 实验室检查:无特殊,气道方面麻醉面临的困难?,气道方面麻醉面临的困难:,呼吸道烧伤 气道水肿逐渐加重 头面软组织固定、无弹性 预计喉镜置入及插管困难 无法提起下颌,可能存在面罩通气困难 年龄小 无法配合清醒气管插管 遇困难插管容易发生气道水肿 小儿困难气道处理设备缺乏(无合适规格的可视喉镜、视可尼等) 饱胃状态 存在误吸风险,麻醉方案制定?,耳鼻喉科意见:,小儿气管壁菲薄,必须有气管导管指引方能安全行气管切开,如无气管导管拒绝切开 如麻醉科无法气管插管成功,则欲行直喉镜强行插管,麻醉预定方案:,首选方案: 术前足量阿托品保持气道干燥 给
3、予足量激素减轻水肿 准备4.0以下各型气管导管 清醒状态下使用喉镜评估气道 如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管 如插管条件不好不强行插管,采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸? 辅以局部麻醉行气管切开 备用方案:七氟烷诱导(初始吸入浓度?) 气管切开,麻醉经过:,术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室 入手术室前已建立静脉通路 入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射 清醒喉镜置入时患儿反应剧烈,牙齿紧咬喉镜片,无法评估气道 使用2%七氟烷预充麻醉机,面罩吸入。患儿先发生屏气,兴奋期约1min左右,呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌
4、根有抵抗。加深七氟烷至5%左右,自主呼吸平稳,放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘,管芯辅助下气管插管成功,插管后无呛咳。接呼吸机,七氟烷吸入维持麻醉 手术顺利,置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机,通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊 术后随访:三天后患儿离院,讨 论,呼吸道烧伤病人处理 小儿困难气道处理,小儿困难气道,事先预料的困难气道(Anticipated) 1) 先天性因素: 有解剖特征的综合征,例如:小颌症、颈椎异常、血管环/吊索(vascular rings/slings), 声门梗阻, 腭裂, 巨舌症 2)后天性因素: A)感染 (会厌炎, 伪膜性喉炎, 脓肿, 气
5、管炎, 白喉, 乳头状瘤) b) 气道肿瘤 c) 异物吸入 意料不到的困难气道(Unanticipated) 无已知的征兆,可能无法直视声门的情况或综合征,小颌症 Pierre Robin 综合征 Treacher Collins 综合征 Goldenhar 综合征 (可能同时伴有颈椎异常) Sticklers 综合征 Velocardiofacial 综合征 Fetal alcohol 综合征 Aperts 综合征 DiGeorge 综合征 单纯的小颌症 (见于20%病例) 颈椎异常 (不稳定或活动受限) Klippel-Feil 综合征 Goldenhar 综合征 Arthrogrypos
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