上臂骨折22323.ppt
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1、下 肢 骨 折,重庆医科大学附一院骨科 郝杰,主要内容,股骨颈骨折(熟悉) 股骨粗隆间骨折(了解) 股骨干骨折(熟悉) 髌骨骨折(自学) 胫腓骨骨干骨折(熟悉) 踝部骨折(了解) 足部骨折(自学),第一节 股骨颈骨折,Fracture of the femoral neck,中、老年人:多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年:则由直接暴力致伤高能量损伤。,病 因,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线,约为110140。颈干角大于正常为髋外翻,小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,Anatomy,圆韧带内的小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内、外侧动脉的分支:骺外侧动脉是最主要的供血来源。,A
2、natomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,按X线表现,外展型: Pauwels角50不稳定性骨折,骨折类型及移位,Pauwels角:股骨颈骨折线与两髂嵴连线所形成的角度,按移位程度,Garden分型法 型:不完全骨折 型:无移位的完全骨折 型:完全骨折,部分移位 型:完全骨折,完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史:外伤史,体征: 1 畸形:患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形(45-60 )。 2疼痛:局部压痛,轴向叩击痛阳性。 3. 肿胀:老年人常不明显。 4. 功能
3、障碍:部分病人仍能走路或骑车。 5. 患肢短缩。,临床表现与诊断,大转子上移征,Bryant三角,Nelaton线,临床表现与诊断,Shoemaker线,影像学检查,X片:骨盆正位,髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MR:隐匿性骨折,临床表现与诊断,治疗,治疗,非手术治疗:无明显移位的骨折,稳定性骨折,全身情况差,合并严重内科疾病。 采用防旋鞋(丁字鞋)+外展位持续皮牵引,周,月后逐渐下床活动,6月后可逐渐弃拐行走。 股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。 因卧床时间长,易产生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。 对全身情况很差的高龄病人,以挽救生命、治疗并发症为主,骨折可不做作特殊治疗。,
4、手术治疗:因非手术治疗的严重并发症,近年来,不少学者主张手术治疗。 手术指征: 内收型骨折和有移位的骨折; 65岁以上老年人的头下型骨折; 青少年的股骨颈骨折; 陈旧性股骨颈骨折骨不愈合,股骨头缺血坏死者。,手术方法 闭合复位内固定:手术不切开关节囊,不暴露骨折断端,对股骨头血供干扰小,有利于骨折愈合,术中需C臂X光机透视。,切开复位内固定:手法复位失败者,或固定不可靠,青壮年的陈旧性股骨颈骨折。手术暴露骨折端,同时可行肌骨瓣植骨。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 1.人工全髋关节置换 2.人工股骨头置换,人工关节置换术,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢
5、,平均需56个月 不愈合率较高,平均为15左右 影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,第二节 股骨转子间骨折,Intertrochanteric fracture,股骨上端上外侧为大转子,下内侧为小转子,均为松质骨,转子间是骨质疏松的好发部位。 股骨矩:在股骨颈、干连接的内后方,形成致密的纵形骨板。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。,股骨粗隆间骨折,骨折多见于中老年骨质疏松患者,直接暴力或间接暴力均可引起骨折。 为关节囊外的骨折。 该处骨折血供丰富,易于愈合,很少发生股骨头缺血性坏死。 转子间是骨囊性病变的好发部位,因此可发生病理性
6、骨折。,病因与分类,稳定性骨折:股骨矩的完整性未破坏 不稳定性骨折:股骨矩不完整,Evans classification,临床表现及诊断,局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀血斑 远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达90外旋。 X线片,治疗,以非手术疗法为主,应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。 牵引治疗:稳定性骨折,股骨髁上或者胫骨结节外展位牵引,时间:68周。不稳定性骨折:骨牵引下手法复位。,非手术治疗: 长时间卧床,并发症多,死亡率高。 手术治疗: 近年来多主张早期手术治疗,行切开复位内固定术,有利于早日功能锻炼,避免并发症。 不稳定性骨折,或手法复位失败者。,切开复位内固定,
7、尽可能解剖复位,恢复股骨矩的完整性,早期活动、减少合并症、预防髋内翻。 滑动鹅头钉、髁钢板、人工关节置换等。,电视X光机透视下 先整复骨折 再进行内固定,Ender钉,Gamma钉,股骨颈骨折 股骨转子间骨折,病人特点 中老年 中老年 受伤机制 外旋暴力所致 间接或直接暴力所致 骨折部位 股骨颈,关节囊内骨折 股骨转子,关节囊外骨折 症 状 疼痛较轻,有时仍能走 疼痛剧烈,不能站立 体 征 不肿或稍肿,很少淤斑 明显肿胀及淤斑 压痛轻,重点在股骨颈 压痛明显,重点在股骨转子 不易查到骨擦音及反常 易查到 活动 患肢外旋45-60畸形 患肢外旋90畸形 治 疗 以手术治疗为主 以非手术治疗为主
8、预 后 易发生骨折不愈合或股骨 很少发生 头缺血坏死,第三节 股骨干骨折,Fracture of the shaft of the femur,股骨 -人体最长、最粗的管状骨,转子下至股骨髁上的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性,约2.8:1,解剖概要,股骨干是全身最粗、最长、承受应力最大的长管状骨,骨干的密质骨较厚,骨干中部松质骨较少。 股骨后方有股骨嵴,为肌肉附着处,也是骨折切开复位的标志。,股骨后外侧有条由股深动脉发出的分支,是股骨干的滋养动脉,骨折时,易损伤,大量出血,以致失血性休克。 伸膝装置 股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用,股骨骨折后,常使肌肉功能障碍,出现膝关节活动受限。
9、,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤 车轮辗压 火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落 机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下13交界处为最多。 骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复,可能发生各种不同的移位。,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤 失血性休克(常达1000-1500毫升) 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。 X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治疗,全身情况处理:如有合并伤,经常必须考虑优先处理。 (一)非手术疗法 :稳定的股骨干骨折,软组织条件差者。 牵引,胫骨结节骨牵
10、引或股骨髁上骨牵引+手法复位+小夹板,周,矫正畸形,X线片证实骨折复位好,有骨愈合,开始进行功能锻炼。 Braun(bran )布劳恩 Thomas(tms )托马斯,Braun架固定持续牵引,Thomas架平衡持续牵引,悬吊牵引法,用于3岁以内儿童 不强求解剖复位,如成角不超过10重叠不超过2厘米,功能一般不受影响。,手术适应征,(1)非手术疗法失败 (2)同一肢体或其他部位有多处骨折 (3)合并神经、血管损伤 (4)老年人的骨折不宜长期卧床者 (5)骨折畸形愈合或不愈合者 (6)无污染或污染很轻的开放性骨折,内固定方式,髓内针固定,开放复位 闭合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,
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