围手术期麻醉意外-施冲.ppt
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1、围手术期麻醉意外并发症的处理,广州军区总医院 麻醉科 全 军 临 床 麻 醉 中 心 施 冲,随着医疗技术水平的提高,高难度的手术在增加,患者当中高龄、婴幼儿以及并伴有其他疾病者在增加,这些对麻醉工作者来说都是挑战。尽管围手术期的检查监测手段改善了,麻醉医生的理论技术水平提高了,但是,麻醉意外并发症的发生率据高不下。据报告,麻醉意外占整个医疗意外事故中的第二位。,麻醉设备故障或使用失误 术前准备不足或误诊 麻醉操作相关并发症 术中麻醉管理失误 特殊手术相关并发症 药物中毒、不良反应 患者送返病房时的意外,一、 麻醉设备故障或使用失误,笑气流量计浮标到顶以为未打开 钠石灰罐开关误关 麻醉机呼吸回
2、路接错 麻醉机排气活瓣失灵,二、术前准备不足或误诊,例1 术前诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术。患者入室时神智淡漠,心率160次/分。采用腰硬联合阻滞,麻醉效果好。进腹后发现不是阑尾炎,而在腹主动脉旁有一包块,探查过程中曾一度心跳停止,经抢救后恢复,求助于上级医生,分离腹主动脉旁包块时,血压正常,心率仍快,切除包块时,血压下降,心率减慢(2030次/分),即静注肾上腺素,并泵入多巴胺维持血压,关腹,送ICU。在ICU搬动病人时,再度心跳停止,复苏成功。术后病理证实为嗜铬细胞瘤。,教训: 患者入室后,神智淡漠,心率160次/分以上,不能用患者紧张,术前肌注阿托品来解释,不可冒然麻醉手术。曾有一青年女
3、性,也是诊断急性阑尾炎入手术室,麻醉医生认识到可能不是阑尾炎,即先行硬膜外穿刺,未注药,平卧后,在局麻下先切一小口,发现是全血,即在全麻下行剖腹探查,确诊为宫外孕。此患者有末次月经,给医生一假象,排除了宫外孕。,例2 男,74岁,在硬膜外麻醉下行结肠癌切除,术前心功能差,曾在心内科治疗,术中麻醉效果满意,结肠癌切除后,准备吻合时,突然心跳停止,经积极抢救,复苏成功,即查电解质,钾2.5mmol/L。 教训:此患者术前一周查血钾正常,但术前未能进食,忽视补钾,也未复查血钾。因此胃肠道手术尤其是术前禁食患者应于术前三天内复查电解质。,例3 肾衰,急性肺水肿。患者急诊行肾移植术,入手术室后行硬膜外穿
4、刺,未注药,平卧后即发生呼吸困难,吐泡沫样痰,双肺罗音。未行手术,送ICU治疗。 例4 肺肿瘤压迫气管,快速诱导气管插管,气管插管后,导管通不过阻塞部位,致使心跳骤停。 例5 心房内肿瘤(68cm)误诊为纵隔肿瘤,麻醉诱导后造成低血压,开胸后发现是心内肿瘤,即在体外循环下手术。,三、麻醉操作相关并发症,例1 中年男性,因左肺癌在全麻下行肺癌切除,右侧行颈内静脉穿刺,穿刺不顺利,位置比较低,后请上级医生穿刺成功。手术开始1小时后氧饱和度下降,气道压力升高,当时见患侧肺充气良好,血压偏低,经用升压药后,氧饱和度有所上升,继续手术,很快氧饱和度又下降,健侧呼吸音听不到,纵隔上抬,立即从纵隔穿刺放气后
5、,氧饱和度上升稳定。 教训:穿刺者没有考虑到深静脉穿刺位置较低时,有可能造成血气胸。,例2 男,7岁,在体外循环下行室缺修补术。体外循环过程中一直负平衡,机器加血600ml,停机后,血压也偏低,体外出血不多。关胸时,发现右侧胸腔有血水,打开胸膜,吸出血1000ml,并发现上腔静脉有一针孔,经修补后,补足血容量,术后恢复良好。 例3 深静脉导管置入胸腔内 例4 导管断入上腔静脉,四、术中麻醉管理失误,例1 男,62岁,第二次行直肠癌手术,术中广泛渗血,外科医生总觉得失血不多,麻醉医生虽有异议,但没有坚持自己的主见,输血不及时,致使患者心跳骤停,后查血球压积15,再度发生心跳骤停,死亡。,例2 女
6、,51岁,因骶髂部肿瘤(转移瘤),在硬膜外麻醉下行肿瘤切除术,术中因骨质破坏,渗血较多,术者、麻醉医生都没有意识到大出血,术中突然发现血压下降,心率下降,并伴有室性心率,立即平卧,心脏按压,气管插管,同时用肾上腺素(11mg),阿托品0.5mg,复苏成功后继续手术,术者发现手术野里有一很大空腔,出血迅猛,无法止血,即采用纱布填塞。输RBC2200ml,血浆650ml,代血浆3500ml,晶体液5000ml。当晚患者清醒。,例3 男,25岁,因刀刺伤(左腋动脉断裂),在急诊科抢救,因Rh阴性,无血源,当时用纱布填塞送手术室行腋动脉吻合,由于失血多,靠升压药维持血压,6小时后才联系到有冰冻血400
7、ml,但需要化5小时,当时反复测血球压积2,血红蛋白0.8g。当输血后,无需升压药维持,术后恢复良好。,教训:失血性休克的发生在外科手术 中并不罕见。尤其是时间长、创伤大的手术。此3例都是术中或术前发生大出血,未及时输血导致患者面临生命危险。例3中的男性患者若无输血史可输注Rh阳性血以挽救生命。因为Rh抗体主要为免疫抗体,初次免疫后2-6个月后出现抗体,但约有1/3 Rh患者经Rh阳性抗原免疫后不产生抗-D。,例4 男,25岁,因颌下腺肿瘤在全麻下行肿瘤切除,用手法辅助呼吸, 术中发生了支气管哮喘,经用氨茶碱、激素等好转,1小时后又发生了以上症状,即用司可林100mg静注,3分钟后手控捏皮球,
8、阻力大,无法进气,患者紫绀,血压下降,直至心跳停止。其间又用了激素、氨茶碱、吗啡、血管活性药。心停跳后,静注肾上腺素,同时气管切开(当时误认为气道阻塞),当气管切开后,患者突然吸了一口气,呼吸心跳均恢复,估计各种药物起效。心脏停跳大约3分钟,术后恢复良好。,例5 男,60岁,因肺癌在全麻下行肺癌切除,术中手术经过顺利,快要关胸时,麻醉已减浅,突然发现SpO2下降,气道阻力增加,当时误认为有分泌物,或肿瘤栓子脱落,经吸引无效,经支纤镜检查也无异物,后经加深麻醉,激素,血管活性药的应用后好转,关胸,送返。 教训:例4中患者有支气管哮喘病史,术中未用肌松剂,保留自主呼吸容易诱发支气管痉挛。一旦发生了
9、支气管哮喘,用司可林不合适,有类似病例死亡的报告。麻醉过浅引发的支气管痉挛,造成意外的病例报告很多。,例6 患者为中年女性,因车祸至腰椎爆裂性骨折,胸部七根肋骨骨折,在ICU抢救,行气管切开。在全麻下行腰椎手术,侧卧位,手术开始顺利,2小时后突然发现气道压力高,怀疑气管切开导管漏气,换气管导管后仍然高,并从口腔,气管切开周围漏气,直到心跳停止,心脏按压时才发现皮下气肿,这时才考虑到张力性气胸,经放置闭式引流后,心跳复苏。但终因循环衰竭死亡。 教训:多根肋骨骨折患者摆体位时勿使骨折处受压,术中气道压力高应考虑到气胸的可能。,例7 男,23岁,下肢骨折住急诊科,因感染曾发生破伤风,未能及时手术,病
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