围术期高血压的防治.ppt
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1、围术期高血压防治,海军总医院 麻醉科 吕 立 波,围术期概念: 一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间,根据手术大小,时间长短不一。,围术期麻醉管理原则 严于术前 慎于术中 善于术后,高血压是常见的心血管疾病,是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显,高血压的发生率也在不断升高。 值得注意的是高血压患者的年轻化趋势!,与之相对应的是,合并高血压的手术患者数量不断增加,高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加,导致麻醉危险性也明显增加。,关于高血压相关基础知识的现代认知,(一)区别认识临床高血压病和围术期高血压 临床高血压病 围术期高血压 基础 病理生理状态 应激反应
2、状态 病变 持续渐进发展 与激惹和刺激相关 病程 持续性 一过性,(二)高血压诊断标准的新观点 1、 确定诊断标准的意义 统一认识高血压水平 正常血压分型 高血压分级 最佳 120/80 一级 140-159/90-99 正常 130/85 二级 160-179/100-109 高限 130-139/ 85-89 三级 180/110 区别高血压类型 收缩期高血压 舒张期高血压 混合型高血压,2、 24小时动态血压监测(ABPM),准确、客观反映24小时血压波动的状况 平均动态血压水平 血压波动的幅度 正常参考值 24小时动态血压 平均值 10% 正常 10% 血压昼夜节律减弱或消失,24小时
3、动态血压与心室心肌质量、 收缩及舒张功能的相关性, 24小时平均收缩压水平与高血压病左心室肥厚密切相关 舒张压昼夜节律减弱与组织器官缺血有关,临床意义 筛选轻度高血压 鉴别“诊所高血压” 揭示高血压病人血压波动的特点和昼夜变化规律 评估心功能 评价降压药的疗效,指导进行合理的降压治疗 ABPM 谷峰比率 50% 安全有效,(二)高血压复合危险因素的评估, 年龄 血压并不完全是随着年龄增加而增高 既往心血管病病史 靶器官损害情况 糖尿病 糖代谢异常/胰岛素抵抗 是高血压综合症的主要环节 脂代谢障碍 改变微循环血管张力的调节 肥胖 体质指数 (Body Mass Index BMI 体重公斤/身高
4、米2 ) BMI 20 消瘦 20 23 正常 24 27 超重 28 肥胖 BMI /= 30 对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感 BMI /= 35 睡眠性低氧血症发生率增加 吸烟 抗高血压治疗效应 降压谷峰值比( T:P ): 降压药最小疗效与最大疗效之比 理想的降压效果: 24小时血压平稳控制,避免波动,男性大于55岁 女性大于65岁 吸烟 总胆固醇大于6.5mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史,危险因素,1期高血压患者, 无心血管疾病的危险因素,低危组:,包括1期高血压有12个危险因素者, 2期高血压无危险因素 或伴12个危险因素者,中危组,3期高血压患者,有一种或一种以上 危险因素
5、,以及有临床心血管疾病 或肾脏疾病的所有患者,极高危组,急性围术期高血压最危险的并发症,主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂,动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血,高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭,高血压靶器官损害的结构因素微血管减少,早期 功能性 血管收缩致无灌注状态 后期 器质性 血管关闭,微血管数目减少,高血压对重要脏器功能的影响,(一)高血压对心血管功能的影响 外周阻力增加 左室后负荷 冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力 心肌缺血,心绞痛 心功能改变:舒张期功能不全,(二)高血压对脑功能的影响, 脑血流自身调节功能:调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的
6、脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应,一旦 血压下降更易发生脑缺血 腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿,(三)高血压对肾功能的影响, 肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流,肾小球滤过率 肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩 高血压 肾功能障碍,围术期高血压的显著特点,容易演变而导致低血压,血流动力学不稳定状态下,容易发生高血压或低血压,高血压患者术前评估,例如:一个患者有高血压史,且自行服药控制,但用药不规则,术前因紧张、焦虑,致使血压明显高于正常。对这个病人怎么办?,很多麻醉医师的观点,患者未经全面的术前检查和评估,对有关脏器累及程度缺乏了解,血压又未能很好控制,必须延期手术 。,外科医师
7、的观点,患者入院时血压不高,一般状况尚可,且已做好手术前准备:如服用碘剂(甲亢手术),清洁灌肠(肠胃道手术),坚持按期手术。,处理的原则,一方面对于风险并不大的患者,机械照搬教条,强行延期手术,则既损害了患者利益(患者需延长住院天数,增加医疗费用,同时忍受更多天的手术前焦虑),又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。,另一方面如果不考虑患者的危险因素,一味迁就外科医师的要求,也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度,I 期高血压病人,一般病人无异,II期高血压病人,有一定的麻醉危险性,III期高血压病人,有较大的麻醉危险性,其危险程度与脏器受损程度直接相关,文献报道的具体数据,第一期高血压病人手术中
8、和手术后经过平顺,第二期高血压未经治疗的病人,手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%,第三期高血压未经治疗者则占30%。,如何降低高血压病人的手术风险,充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理,1手术部位和种类及评估手术时间,对手术前高血压病情相同的患者,显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢,体表小手术的风险,2高血压程度,舒张压100mmHg的轻度高血压,麻醉危险性与一般病人相仿,舒张压100115mmHg)的中度高血压,有一定的麻醉危险性,舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压,麻醉危险性较大,术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症,3高血压病期和
9、进展情况,病期愈长,重要脏器愈易受累,麻醉危险性愈大,病期虽短,但进展迅速者,早期就可发现心、脑、肾并发症,麻醉危险性很大,稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险,不稳定型心绞 痛和近期心肌梗死者,4鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态,对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者,危险较小,5麻醉者的技术水平与相应的设备条件,麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验,是衡量麻醉和手术风险的主要因素,麻醉者,如经多年训练 能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症,从事过心血管手术的麻醉,可以放宽血压指征,具备相应良好的设备条件,6权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 原发疾病为危
10、及生命的紧急状态 血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍 手术并非紧急 血压严重高于正常,出现所谓“高血压危象“ 应先行控制血压,然后再决定是否手术。,观点的转变 不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行 具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师,应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术,在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天,关于手术前是否应停用抗高血压药的问题,长期以来一直有争议。,早期的观点,1956年就有人报告,接受利血平等抗高血压药治疗的病人,在麻醉期间有40%发生严重循环抑制,表现为血压下降和脉搏减慢,因而提出须停药两周再施行麻醉和手术,根
11、据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭,在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常,长期应用后则恢复时间延长至两周,后来的观点,抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素,也不是主要因素,发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化,即使手术前停用抗高血压药,也不一定能防止低血压,而是主要应该加强麻醉管理,实践证明,手术前停用抗高血压药,血压可严重升高,以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险,目前观点,一直使用到手术日晨,抗高血压药物,麻醉药,在麻醉选择和管理上要谨慎,避免加重循环抑制,加强高血压患者的麻醉前用药,高血压病人容易激动,故手术前应充分镇静,手术前访视时做好安慰和解释
12、工作,消除顾虑,手术前口服安定5-10mg,肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg,可产生较好的镇静效果,在患者进入手术室开始接受严密监护前,只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药,在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后,则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等,四、围术期抗高血压药物的策略,(一)高血压药物治疗的新动向 1 新药不断问世,部分老药淘汰(神经节阻滞 剂、溴苄胺、优降宁等)或减少使用(胍 乙啶、甲基多巴、利血平) 2 疗效好、副作用小、安全性高的新药 (钙拮抗剂、ACEI等) 3 长效降压药:24小时内血压获得有效控制 (钙拮抗剂中的缓释剂、控释剂、长作用制 剂),4 降压
13、药阶段治疗方案变化 一线药物选择顺序 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 受体阻滞剂 5 降压治疗的策略 由以降压为目的的发展 为强调降压的同时能使高血压病理解剖特征的 结构得以改善,并逆转或缓解靶器官的受损功 能。减少心、肾、脑等重要脏器损害,改善生 活质量。,(二)抗高血压药物分类,利尿剂 加强肾排钠、排水 降低外周阻力 血管扩张剂 阻力血管 硝普钠 氢化物血浆浓度100ug% 中毒 容量血管 硝酸甘油 急性耐受,利尿药 利尿药 抗高血压治疗的传统药物 目前已不作为主要药物使用 在很多市售的抗高血压成药中,都有噻嗪类利尿药 (如复方降压片、珍菊降压片),麻醉中注意事项,通常术前口服的利
14、尿药多为噻嗪类,此类患者麻醉诱导时因血管扩张,易发生相对低血容量性低血压,肾上腺能受体阻滞剂 作用部位:中枢神经末梢效应器 阻滞肾上腺能神经活性降低血压 受体 酚苄明 阻力血管容量血管 对心脏有兴奋作用(血压 反射性交感兴奋) 压宁定 外周(突触后1受体,舒张血管)、中枢 受体 作用特点 1 受体亚型选择性 1 + 2 心得安 1 2 (心脏作用为主) + 柳胺苄心定 2 内在拟交感活性 3 膜稳定作用 美托洛尔 1 T 1/2 3 4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人,3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药 通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和
15、降低外周阻力的综合作用 但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,4 钙通道阻滞剂 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道 细胞外钙离子向细胞内的转运减少 从而抑制细胞的活动 产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用,维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等,钙通道阻滞剂,能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用,注意事项,长期服用此类药者,因体内有一定水平的药物蓄积,必须考虑其与麻醉药的相互作用,钙拮抗剂 降压特点 1 血压下降程度与原高血压水平相关 不发生明显低血压 2 降压时能维持心排血量,不致发生脑肾 缺血等副作用 3 血管扩张作用适合于
16、伴心肌缺血病人 心脏 异博定 硫氮唑酮 血管 尼卡地平 * 起效快、时间短 * 无负性肌力作用,较少发生低血压和传导阻滞,4 钙通道阻滞剂 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道 细胞外钙离子向细胞内的转运减少 从而抑制细胞的活动 产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用,维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等,钙通道阻滞剂,能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用,3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药 通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用 但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,肾素系统抑制剂 血管紧张素转化
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