CRRT进展及其临床.ppt
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1、,CRRT临床应用及其进展 广东省人民医院医院肾内科,连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy,CRRT), 又称 连续性血液净化 ( continuous blood purifecation,CBP)。,连续肾脏替代治疗定义和范围,CRRT名称中英文对照,一、连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较 在IHD的基础上发展了CRRT;CRRT显示出比IHD明显的优越性,CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV.HD IHD 对流 C-AV/VV.HF 间断血液滤过 SUF 间断超滤 弥散对流
2、 C-AV/VV.HDF 间断血液透析滤过,连续和间断治疗的对比,优 点 缺 点 连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大, IHD治疗中溶质和水分迅速变化,导致血浆渗透压骤然下降, 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD, 甚至加重病情,但可以进行CRRT。 在CRRT治疗中,由
3、于应用未加温的置换液或透析液常使患者体 温下降,有利于提高末梢血管阻力,稳定血压。 低体温可减少细胞因子的产生,减弱全身炎症反应,有益于防止 发生MODS. 行CVVH比CAVH更有利于保护心功能。,1. CRRT血液 动力学稳定,2. CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大,而CRRT 尿 素氮平稳,长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示,每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT,则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 68小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质,对中分子
4、量物质清除高于弥散效果。 用血浆 2-MG水平评价透析充分性,使用高通量膜进行 CRRT,2-MG下降率可达4060%,而低通量膜IHD 几乎不能 清除2-MG。,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压,加重肾损伤,延迟肾功能恢复,而CRRT治疗很少引起低血压。 Manns等研究指出,危重ARF, IHD治疗CCr下降25,CRRT仅下 降 7 ;尿量前者下降50,后者 10;FNa 前者下降46,后者12。 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降,导致肾脏低灌注,加重肾脏缺血性损伤,延迟急性肾衰。 Linas指出,由于生物不相容性导致的中性粒细胞活化并浸润到肾实质中,对缺血的
5、肾脏有明显的负面影响,使GFR下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析,肾功能恢复明显慢于PAN膜透析,使死亡率增加。,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜,生物相容性好,IHD膜生物相容性不好, 膜激活补体,产生C3a、C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质,不但加重缺血损伤的肾脏,对机体产生多方面 的影响,甚至促进全身炎症反应,引发导致MODS。 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、PAF和几种补体成分,而铜仿膜刺激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。,5. CRRT 清除炎症介质 研究证实,CR
6、RT能排除某些炎症介质,还能起到免疫调 节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片,但是不能排除IL-6和TNF。 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质,它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF,还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现,用纤维素膜透析炎症介质明显活化,使败 血症患者死亡率增加,用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质,有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率,从而支持上述观点。,炎症介质 分子量(KD) 清除方式
7、 筛选系数 LPS 10-1000 吸附 0 TNF- 17 吸附/滤过 0.01-0.09 IL-1 17 吸附/滤过 3.3-0.07 IL-6 22-29 吸附/滤过 N.D IL-8 8-9 吸附/滤过 0.2-0.06 IL-10 18 ? ? IL-1Ra 14 滤过 0.3-0.04 C3a 2.5 吸附/滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/滤过 0.02-0.007 TCC 1 无影响 0 D-因子 23 吸附 0 PAF 0.55 吸附 0-0.3,高通透性膜对炎症介质的清除, SIRS和败血症中,内毒素导致的MODS是一个非常重要的病理生理因素,日本学者提出的在纤维
8、素膜内固定多粘菌素B 吸附内毒素,临床广泛应用于清除患者血液中内毒素,取得明显效果。 内毒素被吸附后,全身血管阻力下降,高动力循环状态改善,氧利用度(VO2)增加,血浆乳酸水平下降,说明组织氧代谢改善。,6. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生理因素,假设过度氧供应(DO2)可以改善危重患者损伤组织的氧代谢,则近来研究指出,败血症患者暂时增加氧供应,其VO2并不总是能改善,而用儿茶酚胺增加心输出量,很容易改善VO2。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2,改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善使组织细胞吸收氧增加,也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介
9、质。,7. CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意,故 影响蛋白质的摄取。 ARF患者DPI(膳食蛋白摄入量)至少 1.0g/d.kg,IHD是难以达到,行CRRT时可以持续充分营养供给,也不必限制液体入 量,可达氮正平衡。 据报告,尽管DPI 2g/d.kg,CRRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平。 研究表明,未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者,能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%,而接收CRRT治疗时,其比例为111.216.3% (P0.05),证明MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。,8. CRRT 保持水电平衡 危重
10、患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短,除水困难,难以达到。 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果, 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。,9. CRRT 设备简单 从硬件上看,IHD通常需要设备和水处理系统, 在床旁难以施行; 而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵(CVVH) 或 不用泵(CAVH),可以在床旁进行,特别 适于危重MODS患者。,二、 连续性肾脏替代技术 CRRT方法的进展 Kramer(1977年)等提出CAVH(HF)(图1)是重要的进展,治疗严重ARF而
11、不用特殊设备。但是尽管有很好的容量超滤控制,但是尿素排除不超过 15L/24hr,由于重症患者伴有严重的高分解代谢,尿素排除量小,不能达到满意的血浆水平,使净化不充分。,CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d),注:A:动脉线;V:静脉线;Qf:超滤液出口; R:补液口;P:血泵 图1. Continuous Hemofiltration,所有溶质的清除率相当于超滤率 (用高通量膜),Qf,P,A,V,V,R,1. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液滤过,1984年Geronemus等推荐CAVHD(HD)(图2),尿素清除率达到242
12、6L/hr。 CAVHD-CVVHD Qb=50-200ml/min Qf=2-4ml/min Qd=10-20ml/min,仅对小分子有效(用低通量膜),图2. Continuous Hemodialysis,Di,Do,P,A,V,V,2. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析,Ronco 等(1986年)使用高渗透性滤器作 HDF,故也称CAVHDF(图3),使弥散和对流结合,因此不仅使小分子物质清除率增加,也能改善大分子物质的清除。 CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min,有效的排除小和中分子物质 (用高通量
13、膜),图3. Continuous Hemodiafiltration,Di,Do+Uf,P,A,V,V,R,3.连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过,从A-V到用泵循环 用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器凝血导 致循环血流量较少的严重患者,常被迫治疗终止,或超滤率 减少使治疗失败。 CRRT时间拉长,更易被ICU患者所接受,成为一种标准的 治疗方式。 近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现, 使 CAVH应用减少,更喜欢应用CVVH 或 CVVHDF图1、3 用后稀释法行CVVH,尿素清除率可达36L/d,用前稀释法 时,置换量可增加到4856L/d,肝素应用量明显减
14、少。,4. 连续高流量透析 控制ARF的分解代谢通常需要尿素清除率2030 L/d,在对流传质的基础上加上弥散作用,均能达 到满意的SMW清除率,但MMW清除不充分。 因为ICU患者、败血症、MODS和高分解代谢时血 浆中分子物质(包括化学介质、血管活性物质、细 胞因子、TNF、PAF等)水平增高,发展了高流量 透析。,用高分子合成膜(由于高筛选系数)来增加对流传质 成分,所谓连续高流量透析(CAVHFD)(图4)。 CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min,使弥散和对流结合,达到高效 (用高通量膜),图4. Cont
15、inuous High Flux Dialysis,Do,P,A,V,V,Di,连续高流量透析,加温器,菊粉的筛选系数是0.6,持续治疗,每4小时换一次透析液袋 ,期望尿素清除率60 L/d,粉清除率36 L/d,总体水清除KT (24hr)/V=1。 如果连续进行CAVHFD,每周KT/V指数为710,一次治疗 比其它方式能达到较高的效率,对菊粉筛选系数 也很容易达 到1.0。,连续高流量透析,5. 高容量血液滤过(HVHF) 近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益的,动物试 验尽管注入内毒素,血流动力学也有改善。 随机对照试验证明,败血症休克患者HF 中6L/hr比2L/hr需 要正
16、肾上腺素剂量减少。 根据目前临床施行的HF,通常平均超滤率1-2L/hr,如果持 续进行V-V血液滤过,每天 50L,则称为高容量血液滤 过(HVHF)。,HVHF血液动力学稳定,动物试验证明,用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。 Bellomo等用HVHF与常规CVVH(1L/hr)对照治疗败血症休克多脏衰患者,作者认为,与CVVH相比,HVHF明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压,降低影响心肌收缩力的药物浓度。原因: HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感,导致血管收缩,血压升高。 HVHF时用较大的滤过器膜面积(1.6m2),通过吸附大量的炎症介质,或可
17、能HVHF通过溶质对流作用清除可溶性介质,使炎症反应下调。,清除炎症介质,Bommel指出,CVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子,但用低容量(12L/d)HF,血浆细胞因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化,而HVHF可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。 Lange等报道,用静脉-静脉的HVHF治疗24例多器官功能衰竭患者,并与常规血液透析和血液滤过进行比较,其优点为,通过血泵可以获得高血流量,增加溶质清除率。 CPB可引起炎症反应,既而活化中性粒细胞,在组织内释放氧自由基,缺血再灌注后进一步加重炎症反应。 Journois 用HVHF零超滤血液滤过,使儿童CPB术后
18、延缓发生炎症反应。,6. 血浆滤过吸附(CPFA) Ronco等提出CPFA(图5),使用血浆分离器持续血浆滤过,继而滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐,净化的血浆再经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体,目前正在作进一步的临床评价。 CPFA Qb=50-200ml/min Pf=20-30ml/min,用于排除炎症介质、细胞因子 (用血浆分离器),图5. Continuous Plasmafiltration-Adsorption,P,V,V,Pf,HF、HD,吸附器,8. CVVH和CVVHDF新设备问世 近来为CRRT设计出一代新机器
19、,如Prisma(Hospal)、 Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)、Multimat、B- ICU(Bellco)、Baxter床旁机来治疗ARF。 床旁机器装备有完整的安全报警系统,液体平衡控制系统,与 血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。这些机器 使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗,血流量达200ml/min ,透析液或置换液可达同样速度,尿素清除率达100ml/min 。,三 连续性肾脏替代疗法临床应用,适应证:除同常规透析指证外,特别适于: 1.ARF伴有的MODS; 2.SIRS和MODS; 3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难
20、 治性心衰、心肌损伤性(泵)衰竭; 3. 非肾脏疾病;,1. 急性肾功能衰竭,(1) 急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数 例数 死亡例数 病死率(%) 1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志,1999,12:804,本组总死亡率59.4%,主要是CRRT发挥了作用: 溶质缓慢清除,渗透压变化小,血流动力学稳定; 溶质清除率高(CVVH),对流和吸附细胞因子和炎 症介质; 不限制液体入量,保证质量的需要; 充分的供给营养;,不同净化方法对ARF合并多
21、脏衰的质量效果 例数 净化方法 治疗时间 超滤量(L/d) 低血压 死亡率 11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7% 7 CVVH 24h 12-17 0 57.1% 5 日间HDF 8-12h 6-8 2 40.0% 三种方法死亡率无差异(病例数少?);衰竭2、3、4 脏器者,死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100、80、66.6、60和45.5。 中华肾脏病杂志,1998,5:307,丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征(MODS),9例治疗前需用升压药维持血压,治疗30后平均动脉压显著上升,心率显著下降;治疗12
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