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1、CRRT:医生应该关注 ?,广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰,CRRT治疗特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除,CRRT的优点,血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质,容量波动小,净超滤率明显低,胶体渗透压变化程度小,基本无输液限制,能随时调整液体平衡,与IHD相比,更符合生理状况 溶质清除率高 能更多清除小分子物质,尿素清除率30L/day,更好的控制氮质血症,CRRT的优点,BUN (mg%),CVVH,IHD,Day of treatment,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液,连续不断地,缓慢地将血浆水置换出来,交换量1-2%的血
2、浆水/每分钟 最终结果,使血浆水完全被置换出来,使血浆水成分与置换液成分达到一致 其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质,最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质,最终浓度上升,CRRT指征与时机,1. 液体过负荷保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡 5. 容量治疗受限营养支持,补充胶体 6. 严重的组织器官水肿 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质 8. 中毒清除毒物或药物 9. 恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-34
3、5,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时,生存者的尿素氮(BUN)更低(更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小,早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好,氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床,允许更大的置换液流量,CVVH同样可以很好控制氮质血症,而且其清除大分子的优势,使其成为优先选择。 CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。 基于透
4、析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率,可为临床选择不同的治疗模式,确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力 中华内科杂志 2001;3:183,CRRT时要计算,超滤率(UFR):单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数(FF):清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30%,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率 (%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,显著差
5、异,没有显著差异,CRRT置换液,成品药液: 优点:无菌袋装,有效期相对较长(一般为6个月) 缺点:乳酸盐配方,不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,自行配制药液: 优点:碳酸盐配方,方便随病人病情变化随时调整配方 缺点:现用现配,不宜放置;可能会出现人为错误和污染;国家政策限制,关于我们现有的配方,CRRT的抗凝,适当的抗凝 为什么?,抗凝作用,血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度出血,抗凝剂的选择,肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝:肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班,肝素,管路预冲(12500U/L) 负荷量:1000-3000
6、U 维持量:515U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-220s 临床,低分子肝素,管路预冲(12500U/L or 20mg/L) 负荷量:515U/Kg 维持量:10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床,CRRT滤器,滤器TMP影响因素及调整策略,blood in,膜外:废液 膜内:血液,横断面,纤维中空膜,影响因素,滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他,如何处理,及时记录,寻找原因 减少置换液量,减少脱水量 增加前稀,减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L,或增加维持量 增加血流量 更换滤器,CRRT三级水平管理,一级水
7、平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量,然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量,利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛,能达到预计液体平衡。,三级水平 通过调节每小时的净平衡,从而达到特定的血流动力学特性,如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)或平均动脉压(MAP)。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,CRRT液体管理,准确记录出入量,一级管理每8-12小时小结1次,二级管理每2-4小时小结1次,三级管理每1小时小结1次。,CRRT液体管理中医护配合,1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢,随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情 况 CRRT出超 由护士执行,CRRT液体管理中医护配合,4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充,逐渐纠正酸中毒 5. 置换液温度37-40,应根据病人情况调节 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,Thank You!,
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