外 科 急 腹 症.ppt
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1、外 科 急 腹 症,吴 崇 巍,现代医学的诊断和治疗原则,定义:是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状,是一种急诊情况,而不是指某种单一的疾病。 外科急腹症是指常需要手术治疗的腹腔内非创伤急性病变,是许多急性病变的集中表现。 除外科疾病外,内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可以引起或表现为急性腹痛。,一、急性腹痛的机制,腹部的疼痛感觉有三种:,(一)内脏痛: 1、定位不准确: 常表现在中线附近,性质为深在的弥散性隐痛,病人很难指出确切的疼痛部位。 2、内脏痛的特殊性: 内脏传入纤维细,传导速度慢而且在内脏感受体的数目也稀少,所以感觉到的疼痛为慢痛,对强烈的刺激感觉迟钝,但对张力变化引起的疼痛
2、感觉十分灵敏。,3、常伴有恶心呕吐等消化道症状: 为反射性呕吐。 (二)牵涉痛:又叫放射痛或感应痛 指内脏痛达到一定强度后,出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏,有躯体神经参与。可分为:近位牵涉痛和远位牵涉痛。 (三)躯体痛:或称壁层腹膜痛,即体表疼痛。,二 急腹症的诊断基础,(一)病史: 是诊断急腹症的重要依据之一,要求抓住重点有针对性, 重要病史不遗漏,收集的资料准确可靠,以腹痛为重点,重要的阴性症状也同样要注意,不要漏掉有关的既往史,女性要询问月经史。 1、急性腹痛的现病史:,(1)腹痛发生的诱因: 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运
3、动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,(2)腹痛开始到就诊的准确时间: 以小时为单位。 (3)腹痛的部位: 一般来说,疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。 开始的部位和以后部位的变化(一点波及全腹,转移性腹痛,放射痛或牵涉痛), 腹前正中线疼痛(中上腹、脐周、中下腹): 是病变刺激内脏神经所致,疼痛的感觉在腹内深处,定位不确切,局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置,常见于疾 病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠、盆腔病变中下腹, 腹前两侧不同部位或全腹疼痛(右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹): 是壁层腹
4、膜受到炎症刺激所致,由体神经传导,定位准确,伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同,且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。 急性阑尾炎右下腹 急性胆囊炎右上腹 急性胰腺炎左上腹 弥漫性腹膜炎全腹, 腰背部疼痛: 可由内脏神经和体神经受刺激所致。 肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背 部疼痛小肠、乙状结肠扭转 腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛,引起左背部疼痛急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛,引起右下腰部疼痛腹膜后阑尾炎, 转移性疼痛 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石,
5、注意腹腔以外的疾病引起的腹痛! 右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛,而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。,(4)腹痛性质的变化: 可以反映病变的类型。性质变化可显示病变的发展情况。特殊牵涉痛对诊断很有意义(持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出 血性病变, 阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变,持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存),(5)影响腹痛的因素: 与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关。 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致! 急性阑尾炎 急
6、性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔早期,腹膜受到化学刺激,腹痛剧烈,但此时细菌污染并不严重,如及时治疗,预后良好。 结肠穿孔,腹膜受到刺激不明显,腹痛初期不显著,但腹腔细菌污染严重,如未及时处理,预后恶劣。,2、腹痛的伴随症状 (1)恶心和呕吐:了解呕吐物的性状和量有助于判断梗阻位置。由于胃肠道疾病所致,故呕吐常发生于腹痛后。 腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激: 是由于神经反射引起,也称反射性呕吐,多发生在腹痛早期,呕吐物为胃内容物,如刺激减弱则呕吐停止;刺激增强呕吐呈持续性,如急性胃肠穿孔、肠扭转。, 空腔脏器梗阻,管腔内压力增高: 反射性呕吐:多见于绞痛发作时, 如胆绞痛、急性肠
7、梗阻。 胃肠内容物逆行呕出:胃肠道梗阻部位越高,呕吐时间越早, 如幽门梗阻。, 全身感染中毒: 毒素作用于中枢神经,如伴有严重感染的肠坏死 呕吐物的性状: 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻,(2)腹胀: 机械性肠梗阻低位小肠或 结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎或 急性胰腺炎,(3)排便情况: 停止排气排便肠梗阻 排便次数增多,以粘液为主,里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,(4)其它伴随情况 发热腹腔炎症,外科
8、急腹症一般都先有腹痛,后发热。 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病。,4、既往史:以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。 5、月经史:准确的月经史,尤其近期月经开始 和终止日期对腹痛的诊断有重 要意义。如宫外孕破裂多有 停经史,卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,(二)物理检查,首先要注意全身情况,包括脉搏、血压、呼吸、面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。体位也要注意,心、肺情况不容忽视。腹部检查:上至乳头连线,下至两侧腹股沟。包
9、括视、触、叩、听诊。 1.视诊:手术疤痕,腹部外形,腹式呼吸、腹型、肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张,出血斑,腹股沟区,2.触诊:是最重要的检查方法,主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况。 压痛程度的指标:病人只回答疼痛为轻度;同时面部有表情变化为中度;如身体有震动或呼叫为重度。 注意有无肌紧张和肌紧张程度、反跳痛、有无包块。,请记住:压痛多以病变部位为重,压痛最明显处往往是病变所在之处! 肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛,不受病人意志支配,是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之,血、尿刺激性较小。,轻度肌紧张腹腔内早期炎症或 腹腔内出血 明显肌
10、紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”,化学性刺激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎 或腹膜转移癌,腹部肿块炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块 3叩诊:有无鼓音、肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛。深叩痛提示腹腔内脏器有炎症,浅叩痛有助于确定有无反跳痛存在。,4.听诊: 肠蠕动音基本上连续不断为活跃;1分钟以上出现一次肠蠕动音为减弱;听诊至少两个部位,每个部位23分钟仍听不到肠蠕动音可判断为消失。音质分为正常、高亢、气过水音、金属音等。 5.肛管指诊: 对诊断不能确定的病人,是必要的。注意肛门是否松弛,直肠温度,直肠内有无肿物,触痛,指套有无血迹和粘液。,6.腹腔诊断性穿刺检查 清亮
11、透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,(三)实验室检查和特殊检查,1.实验室检查: 白细胞计数、血红蛋白、尿淀粉酶、尿胆原和尿胆素、大便镜检。血细胞比容、血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝肾功能、血气、尿常规和镜检、血型。 1). 血常规: 血红蛋白和红细胞压积降低 腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症,2). 尿常规: 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛,3).
12、粪常规 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染 4). 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎,2.腹腔穿刺:腹部叩诊有移动性浊音时可做腹腔穿刺。穿刺点选在右侧或左侧下腹部叩诊浊音处。穿刺液应送镜检和细菌学检查。 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染,3.影像学检查: (1)X线透视或平片:是急腹症辅助诊断的重要项目之 一。 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化
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