心 电 图 检 查 诊断学.ppt
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1、心 电 图 检 查,何 泉 重医大附一院心内科,内 容,- 心电图基本知识 - 正常心电图 - 异常心电图 - 心房肥大 - 心室肥大 - 心肌缺血 - 心肌梗塞 - 心律失常,第一部分:心电图的基本知识,-心电图定义 -心电图产生原理 -心电图导联体系 -心电向量环与心电图的关系,一 心电图定义,心电图定义,心脏机械收缩之前,先发生电激动。心肌的电激动传至体表,在体表不同部位间产生电位差。 心电图(electrocardiogram,ECG)是用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形(时间-电位差曲线)。,二 心电图产生原理,单个细胞电活动 -极化状态:细胞膜外正电荷
2、、细胞膜内负电荷。 -除极:刺激导致细胞内外离子分布逆转,致膜内为正电荷,膜外为负电荷。 -复极:细胞膜内外离子复原到极化状态。,心电图产生原理-单个细胞电活动,注,电偶:电源(正电荷一端)和电穴(负电荷一端)。,心电图产生原理-单个细胞电活动,单个心肌细胞电活动波形方向分别由检测电极的方位与除极、复极方向的关系决定,心电图产生原理,心电强度由下列因素决定: -心肌细胞的数量。 -电极的位置与心肌细胞间的距离。 -电极的方位与心肌除极方向所构成的角度,夹角愈大,心 电位在导联上的投影愈小,电位愈弱。,心电图产生原理-心电综合向量,-心电向量:既具有强度,又具有方向性的电位幅度。 -心脏为立体器
3、官,心脏除极在多方向同时进行,其形成的心电综合向量的电位大小与方向按力矩的合成原理确定。 -体表所采集到的心电变化,乃是全部参与心电活动心肌细胞的电位变化按上述原理综合的结果。,三 心电图导联体系,-在体表不同部位放置电极并通过导线与心电图电流计的阴阳极相连,放大记录出心电图。这种电路连接方式称为心电图导联。 -国际通用导联体系为Einthoven常规12导联体系。 -肢体导联 -标准导联、 -加压单极肢体导联 AVR、AVL、AVF -胸导联(V1V6)。,心电图导联体系-标准导联,导联: 左上肢接正极,右上肢接负极,反映左上肢(L)与右上肢(R )的电位差。 导联: 左下肢接正极,右上肢接
4、负极,反映左下肢(F)与右上肢(R )的电位差。 导联: 左下肢接正极,左上肢接负极,反映左下肢(F)与左上肢(L )的电位差。,心电图导联体系-加压单极肢体导联,单极肢体导联反映体表检测部位电位变化。 左上肢,右上肢或左下肢电极之一接正极,其余二 电极同时与心电图机负极相连构成中心电端。 将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开,可使心 电图波形的振幅增加 50,这种导联方式称为加 压单极肢体导联,即avL、avR和avF。,心电图导联体系,心电图导联体系-六轴系统,A.标准导联的导联轴 B.加压单极肢体导联的导联轴 C.肢体导联额面六轴系统,心电图导联体系-胸导联,胸导联 将肢体导联3个电极分
5、别通过5000欧高电阻与负极连接成中心电端(零电位点),把正电极放置在胸前的一定部位,可反映胸壁某点的电位变化。常用胸导联为V1V5导联。,心电向量环与心电图的关系,-ECG是相关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影。 -胸导联ECG是横面心电向量环在胸前导联轴上的投影;肢导联心电图是额面心电向量环在肢导联轴上的投影。 -向量环投影在导联轴的正电端为向上的正波;投影在导联轴负电端为向下的负波。,除复、复极及导联轴方向与ECG关系,小 结,除极产生的心电向量方向与除极方向相同 复极产生的心电向量方向与复极方向相反 导联轴方向与心脏基本除极方向相同,相应导联ECG记录出正向波,除复、复极及导联轴方
6、向与ECG关系,导联轴方向与心脏基本除极方向相反,相应导联ECG记录出负向波 导联轴方向与心脏基本复极方向相同,相应导联ECG记录负向波 导联轴方向与心脏基本复极方向相反,相应导联ECG记录正向波,第二部分:正常心电图,-心电图纸 -心电图各波段的组成和命名 -心电图测量 -正常心电图波形特点和正常值,心电图纸,心电图记录纸横纵线的意义 -心电图纸由纵线和横线划分为1mm2的小正方形,横轴代表时间,纵轴代表心电强度。 - 常规走纸速度为25 mm/s时,每个小正方形横宽 1 mm,即代表 0.04 s,每个大正方形横宽5mm,即代表0.2 s 。 - 电活动强度单位为毫伏(mV),每个小正方形
7、高 1mm,即代表0.1mV,每个大正方形竖宽5mm,即代表0.5mV 。,心电图各波段的组成和命名,正常心电活动始于窦房结,兴奋心房的同时,沿结间束传至房室结,经生理性延迟后,沿希氏束左、右束支Purkinje纤维网顺序传导,最后兴奋心室。 先后有序的电激动的传导,引起一系列电位变化,形成心电图上相应的波段。,心脏特殊传导系统,心电图各波段的组成和命名,-P波 心房除极 -PR段 心房复极 -PR间期 心房开始除极到心 室开始除极 -QRS波 心室除极 -ST段 心室缓慢复极 -T波 心室快速复极 -QT间期 心室开始除极到心室 复极完毕,心电图测量-心率的测量,-心律整齐、走纸速度为标准的
8、 25 mm/s时,心率60/ R-R或P-P间期 例:R-R间期为0.8s,则心率为60/0.875次 -当心跳节律明显不齐时,采用多个心动周期的平均值来测算。,心电图测量,定标 一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好,使每输入1mV的定标电压,正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm ,即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。,心电图测量,各波段振幅、时间的检测 心电图记录纸上的纵坐标,用以检测各波段的振幅(mV)、横坐标检测时间(S)。 P波振幅:P波起始前的水平线为准。 QRS波、J点、ST段、T波、U波测量振幅:以QRS起始部水平线作为参考。 各波段时间的测量:以12导联中最早
9、起点到最晚的终点。,心电图测量,心电图测量,平均心电轴的检测 每一次心动周期的心电活动,可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向,正常时大多与其最大向量相一致。把心室除极过程中QRS综合向量在额面与导联 正电端所成的角度称为“平均QRS心电轴” ,简称 “(心)电轴”。,心电图测量,平均心电轴的检测 -正常心电轴:-30 90 -电轴右偏:90 180, 见于右室肥大、左后分支阻滞 -电轴左偏: -30 -90,见于左室肥大、左前分支阻滞 -极度右偏: -90 -180,心电图测量,平均心电轴的检测方法 目测法:根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向,
10、以估测心电轴的大致方位。 作图法(略) 查表法: 按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值,从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。,心电图测量,心电图的心脏转位 -正常V3大致在室间隔水平,V3的R/S大致相等,是左右心室过渡区的波形。 -顺钟转:室间隔转到靠左侧即V5 或V6的位置,V5或V6导联R/S大致相等,为左右心室过渡区的波形。可见于右室肥大。 -逆钟转:室间隔转到靠右侧即V1 或V2的位置,V1或V2导联R/S大致相等,为左右心室过渡区的波形。可见于左室肥大。,正常心电图,P波: -钝园形,偶有切迹。 -方向在、AVF、V4V6导联直立,AVR导联倒置,其余呈双向、倒置或低
11、平。 -时限0.12s。 -振幅在肢体导联 0.25 mV,胸导联0.2 mV。,正常心电图,PR间期: 正常心率时,PR间期为0.120.20s。 幼儿或心动过速时,PR间期相应缩短。 老年人或心动过缓时, PR间期可略延长。,QRS波: - 时限1。,正常心电图,正常心电图,-Q波: 正常Q波时限应0.04s,振幅应小于同导联R波的1/4。 -J点: -QRS波群终末与ST段开始的交接点。 -大多在等电线上,可随ST段偏移而发生移位。,正常心电图,ST段: -多为一等电位线,有时可发生轻微偏移。 -任一导联下移均不超过0.05mV。 -胸导联ST段可上抬,V1、V2导联一般不超过0.3mV
12、,V3导联不超过0.5mV,V4V6导联不超过0.1mV。 -肢体导联ST段上抬一般不超过0.1mV。,正常心电图,T波: 方向大多与QRS主波方向一致。 振幅一般不低于同导联R波的1/10,在胸导联有时可高达1.21.5mV。 U波: T波之后出现的振幅低小的波 ,代表心室后继电位。 方向一般与T波一致,胸导联上较易见到,尤V3、V4导联明显。,正常心电图,QT间期: QT间期长短与心率快慢密切相关,心率越快,QT间期越短,反之则越长。 当心率在60100次/分时, QT间期的正常范围为0.320.44s。女性较男性略长。 校正的QT间期:QTc=QT/ R-R 不同导联QT间期存在一定差异
13、,以V2、V3导联最长。,第三部分:异常心电图,-心房肥大 -心室肥大 -心肌缺血 -心肌梗塞 -心律失常,心房肥大ECG改变-右房肥大,-右房除极在前,心电图主要表现为心房除极波振幅增高。 -P波尖而高耸,以、AVF导联最明显,振幅0.25mV。又称“肺型P波”。 -常见于慢性肺源性心脏病及某些先心病。,-左房除极在后,心电图主要表现为心房除极波增宽。 -P波增宽,常呈双峰型,以、AVL导联最明显,时限0.12s,二峰间距0.04s。又称“二尖瓣型P波”。 -V1导联呈先正而后出现深宽的负向波。P波终末电势Ptf值(负相P波的时间振幅) -0.04mm.s。 -常见风心病、某些先心病。,心房
14、肥大ECG改变左房肥大,心房肥大ECG改变,-心电图P波异常高大且增宽呈双峰型。 -P波增宽0.12s,高度 0.25mV -常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,心房肥大ECG改变-双房肥大,第三部分:异常心电图,-心房肥大 -心室肥大 -心肌缺血 -心肌梗塞 -心律失常,心室肥大: - 心室扩大或(和)肥厚是由心室收缩期或(和)舒张期负荷过重引起,常见于器质性心脏病。 - 心肌纤维增粗,截面积增大,使心室除极波电压增高。 - 心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性致传导功能下降,使心室除极波时限延长。 - 心室壁肥厚、劳损及相对供血不足使心肌复极顺序改变。 - 心电图改变是诊断心室肥大的重要
15、依据,但有一定局限性,需结合临床资料和其它检查结果来确定。,心室肥大ECG改变,左心室位于心脏的左后方,比右心室明显肥厚。因此,正常心室除极的综合向量左心室占优势。而左室肥大时,其优势更为明显。 左心室肥大时,面向左室的导联(I、AVL 、V5、V6) R波增高;相反面向右室的导联(V1、V2)则S波加深。,心室肥大ECG改变-左室肥大,左室肥大ECG,左室肥大ECG特点: -QRS波群高电压。 -RV5(或V6)2.5 mV; RV5+SV14.0 mV(男)或3.5 mV(女) -R1.5mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0mV R+S2.5mV -Cornell标准: RaVL+
16、SV32.8 mV(男)或 2.0mV(女),心室肥大ECG改变-左室肥大,-心电轴左偏 -QRS波群时间延长至0.100.11s(0.05mV, T波低平或倒置;S波为主的导联,T波直立。 左室肥大伴劳损:QRS波群高电压并继发性ST-T 改变。,心室肥大ECG改变-左室肥大,ECG特点: -右室面导联R波增高,左室面导联S波加深。 -V1 导联呈 Rs型或R型,R/S1; V5 导联S波加深, R/S1; RV1+SV51.05mV。 -AVR导联以R波为主,R/q或R/S 1; RaVR0.5mV。 -心电轴右偏+90 -右胸导联(V1、V2)继发性ST-T改变(右室肥大伴劳损)。,心室
17、肥大ECG改变-右室肥大,右室肥大ECG,双心室肥大: 大致正常ECG:当左、右心室均发生肥大时,有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难以显示心室肥大。 单室肥大ECG:仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大。 左右心室肥大ECG均有表现。,心室肥大ECG改变-双室肥大,双室肥大ECG,第三部分:异常心电图,-心房肥大 -心室肥大 -心肌缺血 -心肌梗塞 -心律失常,心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。 当心室肌某一部分发生缺血时,将影响心室复极的正常进行,从而产生心电图ST-T异常改变。 心肌缺血大致可分两种类型ECG改变:缺血型T波改变和(或)损伤型ST段
18、改变。 心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。,心肌缺血ECG改变,-正常情况下,心室的复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进的。 -心内膜下心肌缺血时:该部位心肌复极时间更加延迟,致T波向量增加,表现为高大的T波。 -心外膜下心肌缺血时(包括透壁性心肌缺血):该部位动作电位时程延长,复极顺序发生逆转,致出现相反的T波向量,表现为面向缺血区导联倒置T波。,缺血性T波改变,缺血性T波改变,心内膜下心肌缺血-高大的T波,前壁心内膜下心肌缺血(V2V6),前壁心外膜下心肌缺血(V2V6),心外膜下心肌缺血-倒置T波,ST段向量方向,损伤型ST段改变,损伤型ST段改变表现为ST段压
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