外科学(2).ppt
《外科学(2).ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《外科学(2).ppt(415页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、目 录 胸胸 部部 损损 伤伤 石应康 杨建 四川大学华西医院 胸部损伤胸部损伤 目 录 医学5年制教学目的要求 了解胸伤的伤因谱 介绍有关胸伤的最新科研成果1:胸伤流行病学 掌握胸伤分类(将一次受伤看作一个病,多器官伤看成一个 病多样表现) 伤因分类、伤道分类、器官部位分类 掌握不同类型胸伤的共同内容(总论, 作为一个病串讲) 病理生理改变、诊断、急救原则 掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论,选讲) 代表性:肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心 包 了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲) 补充研究成果2:当代胸伤临床特点 胸伤伴多发伤:全局观点,统筹救治 心脏刀伤“
2、三期四型”,配套处理 胸部损伤胸部损伤 目 录 当代胸伤伤因特点 特点 1:时代性 1949-1966,经济欠发达,和平 1960-1969,越战/文革胸伤特点,火器/钝器伤 1970-1983,和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990,经济发展/社会活跃,创伤增加 1990-now,车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点2:社会性 1990,交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点3:严重性 三高:发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 五年制 2 学时讲题菜单 总论 胸伤分类 分类1-病因 分类2-伤道 分类3-部位 器官
3、病理 诊断方法 胸伤急救 思路 程序ABC 各论 肋骨折 外固定:压迫/牵引;内固 定 连枷胸-肺挫伤-RDS -窒 息 气胸和血胸 气胸对比 血胸病生、进行血胸 心脏锐器伤 多发伤和胸腹联合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤总论胸伤总论 分类 病生 急救 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤范畴 扩展范畴(多发伤观点) 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带(肩胛与锁骨) 基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内 胸部损伤胸部损伤 目 录 病例思考 2001-9-14,23:00pm, 急诊室电话,胸伤会诊。 26岁藏族男,15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴 ,
4、被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分 。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但 鼻孔呼吸气流微弱,上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷,膈大幅度上 下抽动,随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢 出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟 内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫,见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸 壁哆开、戴无菌手套胸内触探,左下肺断裂脱落、心 包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 问题 致伤原因? 生命体征是否稳定? 有无威胁生命的问题需紧急处理? 循环还是呼吸问题? 如何急救处理? 胸壁
5、、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤? 如何梳理思路?组织这些诊断? 从而合理、系统地安排治疗? 涉及到 治疗结果 ? 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤的分类 按病因分类 按伤道分类 按部位分类 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤分类1:按病因分类 常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击(爆震伤)impac
6、t 致伤物不接触人体,由媒质传递,如气浪/震波等冲击人体 特点:表面无/轻伤,深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound,例:烧-冲复合伤 胸伤原因(华西研究发现) 交通事故交通事故 47%47% 治安事件治安事件 29%29% 工业外伤工业外伤 18%18% 能量高、面积大、损害重。 多发伤观点:胸伤为一成分 90% 胸部损伤胸部损伤 目 录 常见伤因示例 胸部损伤胸部损伤 目 录 华西:胸伤研究和论文著作 胸部损伤胸部损伤 目 录 华西胸外伤研究成果 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类2:按伤道分类 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤:胸膜腔借胸壁与外界交通 类比:开放性骨折 要点
7、 主语:胸膜腔 伤道:经胸壁与否(壁层胸膜 - 皮肤) 意义:生理学、细菌学 区别和联系:钝性和穿入伤:强调原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭合伤-开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断 困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广,合并伤多 见 多有肋骨折 危害因素:钝伤所致 水肿 伤情恢复较慢(天) 多不需手术 死亡较晚,循环呼吸 衰竭 开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄,合并伤较少 可无肋骨折 危害因素:裂伤所致出血 伤情进展快(小时) 需手术者相对多 死亡早,失血性休克 胸部损伤胸部损伤 目 录 分
8、类3:按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤,其基本病理,进一步细分: 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂 、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统(提纲挈领) 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 其他器官 心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂 心脏破裂(血心包) 心脏损伤 支气管断裂或破裂 肺挫伤、挫裂伤
9、(湿肺)、肺爆震 肺脏损伤 胸 器 官 伤 血胸 气胸 胸 腔 损 伤 胸骨折 肋骨折骨性胸廓伤 裂伤 挫伤 软组织损伤胸 壁 损 伤 部 位 分 类 小量中量大量;单纯性 / 进行性 闭合性、开放性、张力性 按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类 伤道分类 部位分类 主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等 胸部损伤胸部损伤 目 录 病病 理理 学学 病理解剖学:器官病理 病理生理学:四大改变 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理1 :胸壁伤 胸壁软组织伤: 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折: 单侧:单根单处、多根单处、多根多处( 梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折: 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸血
10、胸 定义:血液进入密闭胸膜腔(胸膜、负压变化同上)定义:血液进入密闭胸膜腔(胸膜、负压变化同上) 计量:计量:400cc 1500cc 400cc 1500cc 时间进程:早期时间进程:早期( (单纯单纯/ /活动性活动性)- )-后期后期( (凝固性凝固性)- )-晚期晚期( (机化机化) ) 血气胸:血气胸:= = 血胸血胸 + + 气胸气胸 器官病理2:胸膜腔损伤 上野 肋膈角-膈顶 肺门平面 壁层胸膜 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜 气胸气胸 定义:气体漏入密闭胸膜腔定义:气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量:计量: 30% 60% 30
11、% 60% 分类:单纯分类:单纯- -开放开放- -张力张力 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理3:胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质)照片图 支气管裂伤(肺间质)示意 图 心脏损伤-挫/裂伤 (昔称血心包) 心外壁损伤(心脏破裂) 分期(时间进程): 亚临床期 sub clinical 临床期(分型 ) 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿 孔 失血休克型 心包填塞型 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理4:胸伤合并多发伤 膈肌损伤(挫伤、破裂、膈疝) 膈肌损伤常合并胸腹损伤,属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、 出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折
12、早期接骨避免肺脂肪 栓 附注:概念纠正:多发伤与复合伤 多发伤:一定伤因:多个区域损伤。胸腹 多发伤 复合伤:不同伤因:多种性质损伤。烧冲 复合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 FES:长骨折及髓腔内固定的严重并发症,发病率1%, 发病快无预兆,病死率20% ,急性期过后恢复佳,常无 后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因:骨髓腔压增高,使髓腔内脂等成分溢入血循环造成 栓塞,累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防: 骨折后早期外固定,当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时,髓腔挫每进3-4cm即拔出,负压抽吸 溢脂 创伤后脂肪栓综合征 FES 返回 胸部损伤胸部损伤
13、目 录 暴力 高温 振动 暴力 多发伤 复合伤 概念,区别多发伤 vs 复合伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化(单/双侧) 原因: 胸壁软化/ 开放 胸 腔气液 表现: 负压减低( 负压) 负压 消失(零压) 负压 逆转(正压) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞(阻流) 创伤性窒息(逆流) 创伤湿肺 心包填塞 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法1 症状体征: 胸痛(100%) 多无特殊诊断价值,但为紧急处理的导向 呼吸困难,咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿
14、。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征 外伤史症状体 征 诊断性胸穿 ( +辅检 ? ) 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法2 辅助检查 CXR 目的:肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性:体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture(重点) 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法3 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE:血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T :心肌挫伤 血管影
15、像 DSA / CTA / MRA :损伤性 主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜:支气管断裂 检查禁忌 早期伤员,尽量不要外送检查 不稳定者,绝对避免外送检查 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 伤伤 急急 救救 有无威胁生命的问题存在?如有 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定,诊察思路(流程图) 救治初定、后续处理(穿刺引流手术) ERTERT 胸部损伤胸部损伤 目 录 急救程序 (A-B-C-) A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口,将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circu
16、lation, 维持循环 心脏复苏(必要时ERT) 补充容量,抗休克 Needle Needle ThoracotomyThoracotomy 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 心肺复苏技术要点 胸外复苏 头部过伸,开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩(图) 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血 休克 ( sBP1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻 合瘘 剖胸术后 (2)部位:锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 (3)步骤: 消
17、毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固 定连接 (4)装置: 单瓶、双瓶、三瓶(落差、动度、调压) 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭式引流操作 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 波动度波动度cmcm 35/81035/810 落差落差 60cm60cm 深度深度 3cm3cm 普通的胸腔闭式引流 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶 持续漏气:持续漏气: 增加增加-调压瓶调压瓶 进行负压吸引进行负压吸引 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 漏气多闭式引流+负压吸引 胸部损伤胸部损伤 目 录 液多加容量瓶双瓶引流 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 胸部损伤胸部损伤 目 录 三瓶负压吸
18、引 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 调压瓶调压瓶 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 10% 特征胸壁浮动 + 反常呼吸: 呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛, 易延诊110天,延误率20% 病生和治疗存在争议 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸壁浮动生理和治疗上的争议 多数学者:连枷胸不存在“摆动气” ,呼吸窘迫与缺氧的 原因不是摆动气流而是肺挫伤 l开放性气胸“摆动气”不存在 争议双方: l呼吸困难由肺挫伤引起,是呼吸窘迫与低氧血症 的原因 l临床部分呼吸窘迫-低氧血症,与肺挫伤程度不一 致,而与反常呼吸程度一致 因此不否认大范围胸壁软化时,反常呼吸可减少肺通气 量,成为呼吸窘迫与低氧血症的
19、重要原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 因此,连枷胸治疗争议 固定胸壁。连枷胸重要手段:牵引固定与内固定。实 验/临床证明,胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧,内 固定患者早期下床,减少并发症缩短住院时间。 非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”,认为 反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度,而呼吸窘迫-低氧 血症是肺挫伤所致。 机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难 加重,吸氧后PaO21500 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸 CXR 急症情况下,慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位 站位-
20、 肋膈角、气液面 平卧- 脊旁沟、不易显示 单纯血胸伴气胸 张力性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断实务 需要回答的问题 急诊期。是否血胸 诊断性穿刺 早期。是否活跃出血(重点) 体征:HR、P、BP ,进行性/反复 性下降 化验:Hb Ct 进行性降低 X 光:阴影 / 液面,进行性扩大 引流:200l3Hr 或 34ml/ (kg h) 后期。是否感染 时间长短 体温有无 血象高低(红白比例:由500:1升到 100:1 ) 胸穿查常规及培养 胸部损伤胸部损伤 目 录 进行性血胸表现 体征:血胸者血压脉搏不稳定,进行性恶化 化验:Hb, RBC, 进行性下降 检查:X-Ray 胸腔液体/
21、阴影范围持续增大 治疗反应:输血输液无法维持 / 或反复下降 引流:200ml X 3Hr,34ml/ (kg. h) 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸治疗指征 胸穿指征: 小量,静止性 引流指征: 中量,静止性 手术指征: 大量、进行性 进行性血胸出血(早期) 凝固性血胸清除(后期) 脓胸引流纤维剥除(晚期) 方法: 剖胸探查、清创引流 电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 部部 脏脏 器器 伤伤 肺部损伤 心脏损伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺部损伤的分类 肺实质损伤 肺挫伤(以及ARDS) 肺裂伤(以及气胸) 肺间质损伤 气管断裂 支气管断裂 胸部损伤胸部损伤
22、 目 录 肺挫伤肺挫伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤 意义: 多为强大暴力,故常伴多发伤 广泛肺挫伤,死率14%40%。 蒋耀光:成人5%25% 特征: 咯血 胸片云雾状斑片影 严重者ARDS 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤发病机理与病理生理 发病机理:强大暴力-胸壁下陷胸径缩小 胸压增高-肺出血水肿 减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤 病理生理:ALI & ARDS 肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺 顺应性- 弥散距离-换气障碍-低氧血症。 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布,气压伤 保护性肺通气 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤:早期诊断 胸伤史+表现+胸片 浮动胸壁
23、提示肺挫伤 三大特征:呼吸困难,咯血,湿啰 伴随症状: 缺氧紫绀心速、低血压 胸片肺野斑点浸润融合,或双侧大 量浸润 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤治疗处理并发症 呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome 诊断:呼吸困难换气障碍的血气异常 处理:限晶补胶、利尿、激素、呼吸机 深入讨论 连枷胸 肺挫伤 ARDS 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤:治疗 肺挫伤治疗,现未统一看法 肺挫伤非单一病变,治疗应有所偏重。偏谁? 连枷胸? ARDS? 肺挫伤的本身? 肺本身 局限挫伤:无需特殊;合并伤威胁生命应早处 理 广泛挫伤:消除肺水、处理并发症:低氧 /ARD
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 外科学
链接地址:https://www.31doc.com/p-3319374.html