心力衰竭合并室性心律失常的治疗.ppt
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1、心力衰竭合并室性心律失常的治疗,主讲人:万静,心衰的流行病学,国外: 美国约有490万心衰患者,每年新增40-70万; 人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%; 国内: 我国约有585万心衰患者, 成人患病率约为0.9%;,心衰的预后,严重心衰患者(CHF)1年死亡率高达50%, 其中,50%60% 是为心脏猝死(SCD)。 而SCD是 由严重室性心律失常(VA)引起 , 故设想控制vA,有可能进一步降低死亡率,附:心功能与猝死,NYHA ,1 猝死 2 其他 3 CHF,NYHA ,NYHA ,猝死率 64% 59% 33% 注:心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较
2、好患者往往由于室性心律失常死亡,而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。,心衰合并室性心律失常的病因,CHF产生VA的原因 包括: 基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性; 电解质失衡(特别是低钾、低镁); 酸碱失衡 ; 血液动力学异常(如左室功能降低 、前后负荷增加 心室容量与压力负荷增加 、心室扩张 、心肌牵拉等 ); 活动性心肌缺血 ; 神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统 、交感神经 系统等 ); 治疗CHF的药物影响 (如地高辛 、利尿剂).,心衰合并室性心律失常的治疗,治疗原则: 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗,一、基础治疗,1、一般治疗:控制钠盐摄入 (2012 ESC指南关于限
3、制钠水的观念更新) 限钠:稳定期限制钠盐摄入不一定获益,正常饮食 可改善预后; 心功能2-3级患者有益; 心衰急性发作伴有容量负荷过重患者,要限 制钠盐摄入2g/d. 限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L,液体摄 入量应2L/d.) 轻中度患者常规限制液体可能没有益处。,2、诱因治疗: 2.1 治疗包括对基础心脏病的治疗、纠正血流动力学障碍,改善心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等 2.2 低血钾与低血镁(心衰患者多存在电解质紊乱,应尤其注意钾镁丢失) (1) 原因: 排出增加:利尿剂的大量应用;体内RAAS系 统的激活,醛固酮活性增加; 吸收减少:胃肠道的淤血; 洋地黄类药物的应用
4、抑制了肾小管对镁离子的重吸收。,2、2 低血钾与低血镁 (2)不良后果: 低血钾: 心电图改变:Q-T间期延长,出现U波; T波降低、低平或倒置; ST段下移; 心律失常:以快速性心律失常为主 低血镁: 心肌收缩力降低; 诱发心律失常; 诱发洋地黄中毒,心衰合并室性心律失常的治疗,治疗原则: 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗,二、药物治疗,1、常见的抗心衰药物 2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展 利尿剂 适应症:所有心衰患者有液体潴留证据或有过液 体潴留患者均应给与利尿剂 新型利尿剂 即血管加压素受体拮抗剂; 适应症:常规利尿剂治疗效果不佳,有低钠血症 者;, ACEI
5、/受体阻抗剂 除禁忌症及不能耐受外,所有慢性收缩性心衰患 者都必须终身服用 ARB类 适用于不能耐受ACEI类药物; 也可用于经利尿剂、ACEI和 受体阻抗剂治疗后 效果不满意患者;,醛固酮受体拮抗剂 适应症:收缩性心衰患者NYHA2-4级使用 ACEI及 受体阻滞剂仍有症状; 注:当出现高钾血症(血钾5.0mmol/L)、肾功能不全 者(肌酐221umol/L)禁用 洋地黄类药物 适应症:已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、 受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持 续出现症状者; 注: 伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症 ;,2、抗心衰药物对VA的影响 血管扩张剂:如肼苯达嗪 、哌唑嗪等对PV
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