外科护理学的体液代谢讲课2010-11第一学期廖毅.ppt
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1、第二章 水、电解质、酸碱代谢失 衡病人的护理,温州医学院护 理 学 院 温州医学院附属第一医院 廖 毅,第一节 概 述,一、目的和要求 (一)了解体液组成及分布 (二)熟悉体液、酸碱平衡的维持及各自 的调节。,机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于, 正常体液容量 正常渗透压(血浆 290310mmol/L) 正常电解质含量 人体内环境稳定是维系细胞和器官生理代谢功 能的基本保证,概 述 ,一、体液的构成 体液的主要成分是水和电解质。 体液分为细胞内液和细胞外液两部分 成年的体液量: 性别:约占体重:男60;女50%/55 均有15% 变化 年龄-百分比,男性降至52,女性47 肥胖者可比同
2、体重的瘦人少2530,新生儿高达80,14岁后和成人相仿,人体体液分布,人体 非体液成分 体液 60%(成男)55%(成女) 细胞内液(ICF) 细胞外液(ECF) 40%(成男)35%(成女) (20%男=女) 组织间液 血浆 (15%) (5%) 功能性细胞外液 非功能性细胞外液 (13%-14%) (1%-2%),概 述 ,第 一 间 隙,第二间隙,第三间隙,概 述 ,1.细胞外液(男女均为体重20%) 由血浆和组织间液组成,分为: 功能性细胞外液: 绝大部分的组织间液能迅速地和血管 内液体或细胞内液进行交换取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液: 占组织间液的10左
3、右 2. 细胞内液,无功能性细胞外液:, 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能,但维持体液平衡作用甚小 结缔组织液和所谓经细胞水如脑脊液、关节液 、消化液等。 例外: 最常见是胃肠液的大量丢失 有些经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调 占体重1%-2%,组织间液10%,细胞外液和细胞内液的渗透压相等, 一般为290310mmol/L 细胞内外液的离子分布,1. 水平衡(摄入=排出) 正常人体每天水分摄入量与排出量的平衡,二、体液平衡与调节,2.电解质平衡,(1)正常情况下,摄入的电解质经消化道吸收,参 与体内代谢 (2)成人日需要量:钠 610g,钾34g (3)排出
4、: 过剩的钠、钾主要通过尿液(大部分)与汗液排出 肾的保钠能力大于保钾,缺钠时尿钠排出减少,但是缺钾时,肾排钾不能减少引起低钾,体液平衡渗透压的调节 主要通过肾来维持体液的平衡 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 肾素血管紧张素醛固酮系统 恢复和维持血容量 血容量锐减时,机体将以牺牲体液渗透压为代 价,优先保持和恢复血容量,使重要器官的灌 流得到保证而维持生命。,3. 体液平衡的调节,缺水时的体液调节(A) 体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素 口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强
5、水分的再吸收 尿量 ,保留水分,细胞外液渗透压降低,缺水时的体液调节(B) 细胞外液减少(特别是血容量减少) 血管内压力 BP和肾小球滤过率 全身BP 压力感受器 远曲小管的Na量 交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌,促使远曲肾小管对Na的再吸收 和K、H的排泌,CI和水再吸收增多 细胞外液量增加(循环血量回升和血压逐渐回升),酸碱平衡的维持(A) 正常人的体液保持一定的H浓度(pH值) 以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的pH值:740 005 代谢中既产酸也产碱,故体液中H浓度 体液的缓冲系统:肺的呼吸和肾的排泄调 节的作用,使血
6、液内H浓度仅在小范围内 变动,保持正常的pH值,三、酸碱平衡及调节,酸碱平衡的维持(B) 血液的缓冲系统 (1)血中HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质 HCO3的正常值为24mmol/L, H2CO3 为1.2mmol/L, HCO3/H2CO3 201 只要HCO3/ H2CO3 为201,血浆pH值仍为7.40 (2)HPO4-/ H2PO4- 、Pr/HPr _,酸碱平衡的维持(C),肺的调节: 肺的呼吸是排出CO和调节血液中的呼吸性成分,即PCO ,即调节血中的H2CO3 . 机体的呼吸功能失常,既可直接引起酸 碱平衡紊乱,又可影响平衡紊乱的代偿,酸碱平衡的维持(D)血液的缓冲
7、系统 肾的调节作用(最主要之一) 功能:能排出固定酸和过多的碱性的物质, 以维持血浆HCO3浓度的稳定 功能不正常:影响调节,引起酸碱平衡紊乱 肾调节酸碱平衡的机理: HNa的交换 HCO3的重吸收 分泌NH3与H结合成NH4排出 尿的酸化而排出H,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性(1) 外科临床中都会遇到不同性质、不同程度的水、 电解质及酸碱平衡问题 许多外科急、重病症,如大面积烧伤、消化道瘘 等都可直接导致脱水、血容量减少、低钾及酸 中毒等严重内环境紊乱现象 及时识别并纠正这些异常是治疗的首要任务之一 任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能 导致病人死亡,水、电解质及酸碱平衡在外科的
8、重要性(2) 病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证 术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调,术中及术后又如何维持其平衡状态 临床上表现形式是多种多样的。可以是只发 生一种或多种异常,应予以全面纠正 外科病人伴有内科疾病是很常见的,如合并 存在糖尿病、肝硬化或心肺肾功能不全等,第二节 水和钠的代谢紊乱,目的和要求 (一)熟悉水和钠的代谢紊乱的种类 (二)熟悉低渗性缺水、高渗性缺水及水中毒的 临床表现、处理原则及护理要点 (三)掌握等渗性缺水的病因、病理生理、临床 表现、处理原则及护理要点,体液代谢的失调,水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡,主要是通过机体的内在调节能 力而完成的
9、如果这种调节功能因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏,水和电解质 的紊乱便会形成,体液代谢的失调,体液平衡失调: 容量失调 浓度失调 成分失调,体液代谢的失调,容量失调: 体液量的等渗性减少或增加,仅引起细胞外液量的改变,而发生缺水或水过多 浓度失调: 细胞外液内水分的增加或减少,以致渗透微粒的浓度发生改变(渗透压). 如低钠或高钠血症,体液代谢的失调,成分失调: 细胞外液内除钠外其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响,但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压,仅造成成分失调. 如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或 高钙血症等,水和钠的代谢紊乱,水和钠的关系密切,缺水和失钠常同时存在
10、引起水和钠代谢紊乱的原因不同,在缺水 和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失,也可缺水多于缺钠, 或缺水少于缺钠,其病理生理变化和临床 表现也有不同,水和钠的代谢紊乱,一、分 类: 等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水 又称原发性缺水 水过多 又称水中毒或稀释性低血钠,(一)等渗性缺水(isotonic dehydration),外科病人最易发生这种缺水 水和钠成比例地丧失,丧失的液体为等渗,血清钠正常,细胞外液的渗透压正常,最初细胞内液的量不变 细胞外液量迅速减少 持续时间较久后,细胞内液逐渐外移,随 同细胞外液一起丧失,引起细胞内缺
11、水,等渗性缺水细胞内外液改变示意图,血液,细胞内液,组织间液,血液,组织间液,细胞内液,组织间液,细胞内液,血液,正常,早期,晚期,等渗性缺水,1. 代偿机制: 等渗性缺水 细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少 肾入球小A壁的 小球滤过率下降致 压力感受器刺激 远曲肾小管液内Na+ 肾素醛固酮系统的兴奋,醛固酮的分泌增加 醛固酮促进远曲肾小管对钠和水的再吸收 细胞外液量回升,等渗性缺水,2.常见病因: 消化液的急性丧失: 如大量呕吐,胃肠瘘等 体液丧失在感染区或软组织内: 如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、 烧伤等 这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分,等渗性缺水,3. 临床表现:
12、尿少、厌食、恶心、 乏力等,但不口渴 舌干燥,眼球凹陷,皮肤干燥、松驰 体液丧失达到体 重的5(细胞外液的25) 病人出现血容量不足的症状 体液丧失达体重的67(相当细胞外液的 30 35%),休克更严重, 常伴发代酸 如丧失的体液主要为胃液,则可伴发代碱,等渗性缺水,5. 诊断 : 主要依靠病史和临床表现 病史: 有无消化液或其他体液的大量丧失史 失液或不能进食已持续多少时间 每日的失液量多少以及失液的性状等 实验室检查: 血液浓缩 ( RBC、Hb、HCV ) 血清Na和CI一般无明显降低 尿比重增高 必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒,等渗性缺水,6. 治疗 (A) (1) 治疗原则:
13、 关键是去除病因,以减少水和钠的丧失 针对细胞外液量的减少,用平衡盐溶液 或等渗盐水尽快补充血容量,有休克症状者, 可静脉快速补3000ml 无血量不足的表现时,则可给病人上述 用量的12 23,即15002000ml , 补充缺水量,或按RBC压积来计算补液量 应同时补给日需要量水2000ml和钠4.5g 补等渗盐水量(L )HCV上升值HCV 正常值体重(kg)0.2,等渗性缺水,6. 治疗 (B) (2) 补液注意事项: 单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症 快速输注液体必须监测心率、CVP和肺 动脉契压等心功能 在纠正缺水后,钾的排泄增加,K 浓 度也会降低,应注意低钾血症的发生。 一
14、般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。,等渗性缺水,6. 治疗 (C) (3) 补液种类: 等渗盐水 平衡盐溶液 (1)乳酸钠和复方氯化钠溶液 (1.86NaL溶液和复方NaCl溶液之比为 1:2) (2)碳酸氢钠和等渗盐水溶液 (1.25NaHCO3溶液和NS之比为1:2),等渗性缺水,等渗盐水: NS的CI含量比血清的CI含量高50mmol/L。 在重度缺水或休克状态下,肾血流减少,排氯功能受到影响。 输给大量NS,可引起高氯性酸中毒 平衡盐溶液: 电解质含量和血浆内含量相仿,用来治疗缺水比较理想,可以避免输入过多的CI,并对酸中毒的纠正有一定帮助,(二)低渗性缺水 (hypotonic
15、dehydration ),水和钠同时缺失,但缺钠多于缺水 血清钠低于正常范围( 135-145mmol/L), 细胞外液呈低渗状态 细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显 尿中氯化钠含量明显降低,低渗性缺水细胞内外液改变示意图,血液,细胞内液,组织间液,血液,组织间液,细胞内液,组织间液,细胞内液,血液,正常,早期,晚期,低渗性缺水,1. 代偿机制: 机体减少抗利尿激素的分泌,使水的再吸收减 少,尿量增多,以提高细胞外液的渗透压 细胞外液量反更减少,组织间液进入血液循环, 使组织间液的减少更超过血浆的减少 肾素醛固酮系统兴奋,使肾减少排钠,CL 和水的再吸收增加 血容量下降刺激垂体后叶,使抗利
16、尿激素分泌增 多,水再吸收增加,导致少尿 大量失钠而致血容量极度减少,机体代偿功能不 全时,将出现低钠性休克,低渗性缺水,2. 主要病因 : 胃肠道液持续性丧失: 反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻 大创面慢性渗液; 肾排出水和钠过多: 应用排钠利尿剂(氯噻酮、利尿酸等)时, 未注意补钠盐,以致体内缺钠相对地多于缺水 等渗性脱水治疗时补水过多,低渗性缺水,3. 临床表现 (1) 常见症状: 轻者: 头晕、视觉模糊、软弱无力、脉 搏细速、起立晕倒等。 重者: 神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反 射减弱、昏迷等(体内代谢产物潴留) 症状随缺钠程度而不同 根据缺钠程度分为:轻、中、重度缺钠,低渗性缺水
17、,3. 临床表现 (2) (1) 轻度缺钠: 疲乏、头晕、手足麻木,口渴不明显 尿钠 血钠135mmol/L,缺NaCl0.5g/Kg (2) 中度缺钠: 除上述症状外,尚有恶心、呕吐 脉细速,BP不稳或下降,脉压变小,浅静脉 萎陷,视力模糊,站立性晕倒 尿量少,尿中几乎不含NaCl 血钠130 mmol/L,缺氯化钠0.50.75g /Kg,低渗性缺水,3. 临床表现 (3) (3). 重度缺钠: 神志不清,肌痉挛性抽痛,肌腱反射减弱或消失 出现木僵,甚至昏迷。常发生休克 尿量极少或无尿,尿中不含NaCl 血钠120 mmol/L 缺氯化钠0.751.25 g/Kg,低渗性缺水,4. 诊断
18、根据相应病史和临床表现,可初步作出诊断 实验室检查: 尿NaCl减少。轻度缺钠时,血钠虽可尚无明 显变化,但尿NaCl的含量常已减少 血清钠测定可判定缺钠(135mmol/L)的程度 RBT计数、Hb量、HVT、血Bun和Cr均有增高 尿比重1.010,低渗性缺水,5. 治 疗 治疗原则: 积极处理病因 针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的 情况,采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注, 以纠正体液的低渗状态和补充血容量 一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量:,补钠公式 需补充的钠盐量(mmol) 血钠的正常值(mmol/L)血钠测得(mmol/L) 体重(kg)0.60(女性为0.50) 按17m
19、mol Na+=1g钠盐计算补给NaCl的量 当天补给一半和日需量45g,其中23的量以5NaCl溶液输给,其余以NS补给,低渗性缺水,轻度和中度缺钠的治疗 原则: 根据临床缺钠程度估计需补的液体量 例如: 体重60kg的病人,血钠为135 mmol/L,则估 计丧失氯化钠0.5g/Kg,共缺钠盐30g。 * 一般可先补给一半,即15g,再加上日需要量钠 4.5g,共19.5g,可静滴5GNS约2000ml; * 还应给日需要液体量2000ml,并根据缺水程度, 再适当增加一些补液量。 * 其余一半的钠第二日补给。,低渗性缺水,重度缺钠的治疗 休克者应先补足血容量,以改善微循环和灌流 晶体液如
20、乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水 胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆蛋白 晶 : 胶比为23 : 1 静滴高渗盐水200300ml,尽速纠正低血钠以恢复细胞外液量和渗透压,水从细胞内外移 此后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水 或改用等渗盐水。,低渗性缺水,补液的注意事项: 绝对依靠公式补钠是不可取的,公式仅为补钠安 全剂量的估计 分次补给,先补一部分,以改善循环和肾功能 根据临床表现和血钠调整 缺钠伴有酸中毒: # 在补充血容量和钠盐后,由于代偿,酸中毒常可同时纠正,一般不需补碱 # 如血气分析示酸中毒仍未完全纠正时,可给碱剂100200ml或平衡液200ml,以后视情况 尿量 40ml/h
21、 应补钾,(三)高渗性缺水 (hypertonic dehydration),水和钠虽同时缺失,但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗 缺水严重时,细胞内、外液量都有减少, (细胞外液渗透压增高,使细胞内液移向细胞外间隙) 细胞内液缺水的程度超过细胞外液: 脑细胞缺水将引起脑功能障碍,高渗性缺水细胞内外液改变示意图,血液,细胞内液,组织间液,血液,组织间液,细胞内液,组织间液,细胞内液,血液,正常,早期,晚期,高渗性缺水,代偿机制: 口渴中枢受到高渗刺激,病人感到口渴而饮水, 使体内水分增加,以降低渗透压 细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增多,以致 肾小管对水的再吸收增加,尿量减少
22、,使细胞外 液的渗透压降低和恢复其容量 如继续缺水,因循环血量显著减少引起醛固酮分 泌增加,加强对钠和水的再吸收,以维持血容量,高渗性缺水,1. 主要病因 摄入水分不够: 如:食管癌的吞咽困难 重危病人的给水不足 鼻饲高浓度的要素饮食 静脉注射大量高渗盐水溶液 水分丧失过多: 如 高热大量出汗(汗中含氯化钠025) 烧伤暴露疗法 糖尿病昏迷,高渗性缺水,2. 临床表现 轻度缺水 口渴,无其他症状。缺水量为体重的24 (2) 中度缺水 极度口渴;乏力、尿少和尿比重增高; 唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷,常出现烦躁 缺水量为体重的46 (3) 重度缺水 除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄,甚至昏
23、迷等脑功能障碍症状。缺水量超过体重的6,高渗性缺水,3. 诊 断 根据病史和临床表现一般可作出诊断 实验室检查: 尿比重高 BRT计数、Hb、HVT轻度增高 血清钠升高,在150mmol/L以上,高渗性缺水,4. 治 疗(A) (1)治疗原则: 去除病因,以利机体发挥自身调节功能 不能口服的病人,给静脉滴注5GS或0.45NaCl,以补充已丧失的液体 (2)估计需要补充已丧失的液体量有两种方法 根据临床表现的严重程度,按体重百分比的丧 失来估计: 每丧失体重的1补液400500ml 根据血钠浓度来计算: 补水量(ml)血钠测得值(mmol/L) 血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4,高渗性
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