心律失常 中山大学何建桂.ppt
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1、心律失常,中山大学附属第一医院心内科 何建桂,概述 抗心律失常药物-分类及代表药 窦性心律失常-病窦综合征 房性心律失常-心房颤动 交界性心律失常- -阵发性室上速 室性心律失常- -室早及室速 房室传导及室内传导阻滞房室传导阻滞,授课内容,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,一.冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常 生理性( 干扰及房室分离) 病理性 (传导阻滞) 房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,触发机制,后电位产生于动作电位的 Phase 3
2、 (early) or 4 (late) 可触发心律失常,心律失常的机制,1. 冲动形成异常 自律性增高 触发活动,心律失常的产生机制,2. 冲动传导异常:折返,病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生理检查,心律失常的诊断,抗心律失常药物分类,分为(A、B、C),类,Phase 1 快速复极初期:钾离子外流,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率,
3、减慢传导, 延长动作电位时程 代表药:奎尼丁、普鲁卡因胺 用于:室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率,稍减慢传导,缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药:利多卡因、美西律、苯妥英。 用于:室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率,显著减慢传导,轻 微延长动作电位时程。 代表药:普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于:室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体,减慢动作电位上 升速率,抑制4相除极。 代表药:普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于:室上性心律失常,抗心律失常药物分类,III类 延长动作电位时程 代表药:胺碘酮、溴苄铵 用于:室上性、室性心律失常,类
4、:阻滞钙通道 代表药:维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于:室上性心律失常,抗心律失常药物分类,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律: 冲动起源于窦房结,ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立,avR导联倒置,P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分 窦性心动过速:窦性心律,频率100次/分 窦性心动过缓:窦性心律,频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏: 窦房结停止发放冲动。 ECG:长间期内无P波发生,或P波和QRS均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞:窦房结冲动传导至心房时
5、发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型: PP渐短,直至出现一长PP,长PP2个基本PP (II度)莫氏II型 : 长PP为基本PP间期的整数倍,PR间期固定,窦性心律失常,心电图表现: 持续而显著的窦性心动过缓(50次/分) 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征(慢-快综合征),简称病窦综合征,由窦房结及周围组织病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。,病态窦房结综合征,临床表现: 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。 诊 断: 典型ECG表现 临床症状与心电图改变存在明确的相关性
6、 其它有价值的检查: 固有心率测定,Holter 窦房结恢复时间和校正恢复时间测定,病态窦房结综合征,治 疗: 1.无症状:不必治疗 2.有症状:安装心脏起搏器 3.慢快综合症: 安装心脏起搏器后,应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,病因:各种器质性心脏病或正常人 ECG: 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形(室内差传),亦可P波后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,治 疗: 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗 有症状者,可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩,分为自律性、折
7、返性和紊乱性房性心动过速 一、自律性房性心动过速 病因:严重器质性心脏病和洋地黄中毒,房性心动过速,自律性房性心动过速 心电图: P波形态与窦性不同 心房率通常为150-200次/分 发作开始时可有心率逐渐加速(温醒现象) P波之间 的等电位线存在 可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,(一) 自律性房性心动过速 治疗: 如心室率快(140次/分),由洋地黄中毒所致,或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者: 停用洋地黄; 如血清钾不高,口服或静脉补钾 已有高钾者,可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者: 应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律,可用IA、IC或III
8、类药。,房性心动过速,(二) 折返性房性心动过速 病因: 常发生在器质性心脏病人,特别有心房病变者。 心电图: 与自律性房速相似,但电刺激能发和终止心动速 治疗: 同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速: 病因:多见COPD和充血性心衰的老年人, 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 心电图 :,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速: 心电图: 3种或以上形态不同的P波,PR间期各不相同 心房率100-150次/分; 部分P波不下传致心室率不规则。 治 疗: 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药:维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房性心动过速,病 因: 阵发性
9、房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。 临床表现:房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,心电图: P波消失,代之以锯齿状扑动波(F波),扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分; 心室率不规则或规则,取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形(差传)。,心房扑动,治 疗: 原发病的治疗; 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物: 洋地黄、钙阻滞剂(维拉帕米)、阻滞剂 可减慢房扑的心室率; 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,病因: 阵发性:可见于正常人,在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时, 持续
10、性:多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现: 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时,可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体检:第一心音强弱不一; 心律绝对不整; 脉搏短绌。,心房颤动,心电图: P波消失,代之以小而不规则的f波; 心室率极不规则; QRS波形态正常或畸形(差传)。,心房颤动,治 疗: 一、急性房颤:处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 明显血流动力学障碍:同步直流电复律。 无血流动力学障碍:减慢心室率,随后复律 减慢心室率药物:洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律:可同步电复律或药物(IA、IC、I
11、II类) 。,心房颤动,治 疗: 二、慢性房颤:阵发性、持续性、永久性。 原 则:复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af:同急性房颤 持续性Af:争取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发 复律:可同步电复律或药物(IA、IC、III类) 永久性Af :控制心室率、预防栓塞,心房颤动,二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等) 长期抗凝,口服华法林,INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素: 阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝: 复律前华法令3周,持续至复律后4周。 如需紧急复律,可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏 交界性心律
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