咳嗽、咳痰、咯血(总).ppt
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1、咳嗽、咳痰、咯血,昆明市第一人民医院,第 一 节 咳嗽,咳嗽是一种保护性反射动作,通过咳嗽能达到: (1)阻止吸入异物,对气道有保护作用; (2)有助于分泌物排出体外。 刺激性因素:外来异物吸入,刺激性气体,支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 *吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。,咳嗽主要功能和机理:,咳嗽机理:咳嗽的受体存在于体内的许多部位:外耳道,副鼻窦,咽部,鼻孔,喉部,气管支气管树,心包,胸膜,膈肌和胃。 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动,经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射,传出冲动经喉下
2、神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。,咳嗽主要功能和机理:,咳嗽的分类和原因,咳嗽分为急性或慢性,咳嗽超过 8 周为慢性咳嗽。 急性咳嗽:为短暂的,最为常见的原因是普通感冒。 慢性咳嗽:常见病因有哮喘、鼻后滴涕,鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。,急性咳嗽:最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。 急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病,肺炎(尤其是老年人),充血性心衰,肺栓塞或吸入异物。 咳嗽对老年人来说,特别应重视,如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素,在出现急性咳嗽时,应考虑到肺栓塞的可能性。,常见原因 (一),常见原因(二),慢性咳嗽:持续咳嗽
3、超过三周以上。病因:鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流,慢支和“支扩”。 上气道咳嗽综合征(PND):病因:过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。 哮喘:气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外,还有间断发作的喘憋和气短。肺功能:气流阻塞为可逆性,支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非特异性刺激物(如冷空气、尘土、气味、烟等)所引起,夜间咳嗽较重。,常见原因 (三),胃食道返流:第三个常见原因。 GOR 与咳嗽关系密切,下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激,反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心,返酸,返胃等;钡餐造影显示钡返流到食道中段;食道 pH 监测数值超过正常范围。 慢性
4、支气管炎:定义:慢性咳嗽,咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 个月,连续 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎:需除外 PND、哮喘、GOR,“支扩”,肺结核及肺癌等。,常见原因 (四),支气管扩张:咳嗽伴大量的脓性痰,每 24 小时超过 30 ml,伴发热,咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。 血管紧张素转化酶抑制剂(ACE)诱发的咳嗽:ACE 抑制剂(如:开搏通、依那普利等)可诱发刺激性干咳,伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用,与剂量无关。常见药物是开搏通(captopil),所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。,常见原因(五),
5、支气管肺癌:首发症状咳嗽,或咳嗽性质的改变,伴咯血或痰中带血,有呼吸困难,喘憋及胸痛,或肺炎等症状。 吸烟者常有慢性支气管炎,如患者出现咳嗽性质的改变或咯血,应警惕。 查体:体重下降,衰弱和病侧肺呼吸音降低。 胸部影象学:团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大,肺不张,胸腔积液。 痰脱落细胞,纤维支气管镜检查有助于诊断。,胸膜疾病:各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。 心血管疾病:左心功能不全伴肺淤血、肺水肿,或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。 中枢神经因素:从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。,常见原因(六),(1)详细询问病史,包括咳嗽的特征; (2)完整的体格检查; (3)对鼻、鼻窦、
6、胸部和食道作必要的实验室检查。,咳嗽诊断步骤,咳嗽病因诊断的第一步 注意病程、特征,时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间; 干性咳嗽或湿性咳嗽,有无痰液; 有无咯血; 咳嗽减轻或加重的因素; 何种治疗可减轻咳嗽。,病 史,咳嗽的性质: 干咳:多提示急性咽喉炎,气管、支气管炎,早期胸膜炎,轻度肺结核,肺间质纤维化。 湿性咳嗽:多见于慢性咽炎,慢性气管炎,肺炎、支气管扩张症,肺脓肿以及空洞型肺结核。,问诊要点(一),咳嗽出现的时间与规律: 发作性咳嗽:呼吸道异物,白日咳、肿块压迫气管; 周期性咳嗽:慢性支气管炎,支气管扩张; 长期慢性咳嗽:慢性支气管炎,支气管哮喘和肺结核等; 夜间咳嗽加剧
7、:慢性左心功能不全,肺结核病。,问诊要点(二),问诊要点(三),咳嗽时音调: 咳嗽声音呈金属调:纵隔肿瘤,主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管; 声音嘶哑:喉炎、声带炎症肿胀、喉癌,支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经; 无声或声音低微:极度衰竭、声带水肿或有溃疡; 呛咳:多见于异物、液体吸入气道; 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声:百日咳。,问诊要点(四),咳嗽伴随症状: 发热:呼吸道或肺部炎症; 流清涕、打喷嚏和鼻塞等:鼻后滴涕综合征( PND ); 呕吐:百日咳等; 多痰:支气管扩张,肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘; 胸痛:剧烈咳嗽所致,单侧胸痛为胸膜炎,肺炎; 体位变换时咳嗽:肺脓肿、支
8、扩、支气管胸膜瘘等; 伴呼吸困难:喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸; 喘鸣:支气管哮喘,心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物; 咯痰或咯血:肺炎,支气管扩张,肺结核,肺癌; 烧心、返酸:胃食道返流。,咳嗽的程度: 轻咳:提示呼吸道和肺部病变轻; 剧烈性咳嗽:呼吸道和肺部有严重的病变,慢性支气管炎急性加重期,肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等; 长期剧烈持久的干咳:而体检时无哮鸣音,可为某些哮喘患者的突出症状。,问诊要点(五),咳嗽的合并症: 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高,减少静脉血回流,引起颅内一时性高压,可有咳嗽性晕厥或头痛; 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性
9、支气管炎,因剧烈咳嗽,通过咽迷走神经反射发生呕吐; 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折,纵隔气肿,使股疝、腹股沟斜疝病情加重。 咳嗽时服药史: 追问服用 ACE 抑制剂的病史。,查 体,耳、鼻和喉,有无鼻粘膜水肿,鼻后滴涕,咽喉壁的卵石样改变,音哑; 胸部表现:呼吸音(注意与对侧比较),有无附加音(干啰音、湿啰音、哮鸣音); 有无杵状指; 心血管系统:包括心率、心律和杂音。 注意痰的颜色和特征,,胸相:咳嗽3周以上者应摄胸像 鼻后滴涕综合征:副鼻窦相及过敏源检查 肺功能:气道阻塞,气道阻塞可逆性。如果结果为阴性,可作支气管激发试验; 胃食道返流:应作食道钡餐造影;或 24 小时的食道 pH 监测。
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