抗生素《指导原则》.ppt
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1、实施指导原则 促进临床抗菌药物合理使用,复旦大学 华山医院,传染病科 抗生素研究所,张永信,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996 长江流域医院用药信息网资料分析 1998 全球抗感染药销售400亿美元 抗生素250260亿 抗病毒药55亿56亿 抗真菌药4042亿 国内药厂 抗菌药生产量需求。,上海地区96-2000年药物使用金额(万元),抗菌药 所有药物 抗菌药% 96 39237 114983 34.12 97 41131 142943 32.97 98 54370 174408 31.17 99 61190 200057 30.59 00 71156 254537 27.96,2001-
2、2003年长江流域6城市抗菌药 使用金额(万元/所占百分比),2003年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 上海:超过总量的1/4(25.38) 其中抗生素占3/4以上,头孢菌素近一半。 世界:以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 上海:有4种抗生素(多头孢类抗生素) 且排名第一、二、四、五位 世界:没有抗菌药,不协调,药费增长GDP增长 抗菌药比例2840%文明国家 新、贵品种居多 合理用药推荐滥用势头,不合理用药现象严重,抗菌药占门诊处方量的24%以上 ,比例最大。 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药,而根据药敏实验而选择的只
3、占14 。,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP) 甲氧西林耐药金葡菌(MRSA) 耐甲氧西林表葡菌(MRSE) 万古霉素耐药肠球菌(VRE) 产超广谱内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性杆菌,滥用误区,抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 个人老经验就是真理,指导原则特点 强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,预防性应用指征,内、儿科特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核、 风湿热 孕妇菌尿症,病毒感染 昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,外科预防用药,一般不用药 特
4、定情况可用药(污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷),清洁污染手术 污染手术,清洁手术 针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,强调尽早查明致病原 针对用药,规范培养,测药敏,结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本,培养病原,测定药 敏,结合临床评价。 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡,金葡 耐酶青,一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古
5、大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青(大量) 氨基青酶抑 (院外) 制剂 、克林 吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 (院内) 厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林 留置静脉导管 葡 人工替代物 肠
6、杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓,“理想”品种,抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全,组织浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松; 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入,除包裹积液或脓稠,
7、抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 (0.8/d) 曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用: 三代头孢 氨基苷类 氟喹,第三代头孢,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 +
8、+ 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长, 入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷 者感染,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + +,强调给药方案科学合理,剂量 途径 次数 疗程,强调个体化给药,特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷,老人抗菌药药理,肾功能减退
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